Ghidurile NICE

Ghidurile NICE ofera o serie de recomandari cu privire la principiile de tratament in tulburarile psihotice si in schizofrenie, atat in faza acuta, cat si pentru prevenirea recaderilor.

1. Optiuni terapeutice la primul episod psihotic:

  • medicatie orala antipsihotica, in asociere cu:
  • interventii psihologice (interventii in familie si terapie cognitiv-comportamentala individuala)

Persoanele care sufera de un prim episod psihotic si care vor sa incerce doar terapii psihologice trebuie sfatuite ca acestea sunt mai eficiente atunci cand sunt asociate cu medicatia antipsihotica. Daca persoana respectiva inca doreste sa incerce interventiile psihologice fara medicatie antipsihotica:

  • trebuie oferite interventii in familie si terapii cognitiv-comportamentale
  • in decurs de o luna (sau mai putin) trebuie revizuite optiunile terapeutice, inclusiv introducerea medicatiei antipsihotice
  • trebuie continuata monitorizarea regulata a simptomelor, a nivelului de afectare a functionarii (inclusiv a educatiei, pregatirii si functionarii profesionale).

 

Alegerea medicatiei antipsihotice la primul episod psihotic:

In alegerea medicatiei antipsihotice trebuie luati in calcul o serie de factori individuali, dar si posibile efecte secundare, pentru fiecare pacient in parte:

  • metabolici (inclusiv riscul de crestere in greutate si de diabet)
  • efecte secundare extrapiramidale (akatisia-senzatie de neliniste, diskinezia si distonia)
  • efecte secundare cardio-vasculare (inclusiv prelungirea intervalului QT pe EKG)
  • hormonali (cresterea concentratiei plasmatice a prolactinei)
  • alti factori (inclusiv factori subiectivi neplacuti)

Inainte de initierea tratamentului antipsihotic, sunt necesare urmatoarele investigatii:

  • greutate corporala
  • circumferinta taliei
  • pulsul si tensiunea arteriala
  • glicemia, hemoglobina glicozilata, profilul lipidic si nivelul prolactinei
  • evaluarea oricaror miscari anormale
  • starea de nutritie, dieta si nivelul de activitate fizica
  • electrocardiograma (EKG), mai ales daca: este specificata pe prospectul medicamentului, exista risc cardio-vascular cunoscut, exista istoric de boli cardio-vasculare, sau daca pacientul este internat.

Medicamentele antipsihotice raman tratamentul de baza pentru tulburarile psihotice si schizofrenie. Exista evidente solide cu privire la eficacitatea lor, atat in tratamentul episoadelor psihotice acute, cat si in prevenirea recaderilor. Totusi, in ciuda acestor aspecte, exista o serie de probleme care trebuie luate in calcul. Un numar mare dintre pacienti au un raspuns slab la antipsihoticele conventionale si continua sa prezinte simptome psihotice, sub aceste medicamente. In plus, antipsihoticele conventionale (tipice), sunt asociate si cu o incidenta crescuta a efectelor secundare incluzand sedarea, letargia, cresterea in greutate si disfunctiile sexuale, dar si multe efecte secundare numite tulburari de miscare, unele dintre ele persistand chiar pe termen lung.

Dintre antipsihoticele tipice (de prima generatie), cel mai des sunt folosite: Haloperidol, Zuclopentixol, Flupentixol, Levomepromazina, Clorpromazina, Flufenazina.

Ca raspuns la eficacitatea limitata si efectele secundare extinse ale antipsihoticelor de prima generatie, s-au descoperit si dezvoltat medicamente antipsihotice numite de generatia a doua (atipice), care sunt considerate mai eficiente si cu mai putine efecte secundare de tipul tulburarilor de miscare. Totusi, in practica curenta aceste aspecte trebuie cantarite cu atentie de fiecare medic specialist, pentru ca ele prezinta alte efecte secundare, cum ar fi cresterea in greutate si alte probleme metabolice care pot creste riscul de diabet zaharat tipul II si de boli cardio-vasculare.

Antipsihoticele atipice (a doua generatie) cele mai folosite sunt: Risperidona, Olanzapina, Quetiapina, Aripiprazol, Amisulprid, Paliperidona, Sertindol, Ziprasidona, Clozapina.

Tratamentul antipsihotic trebuie discutat cu fiecare pacient in parte, in special din punct de vedere al efectelor secundare pe care fiecare pacient este dispus sa le tolereze.

Sunt importante stabilirea indicatiilor, dar si a beneficiilor si riscurilor asteptate ale antipsihoticelor orale, precum si a timpului estimat pentru ameliorarea simptomelor, dar si aparitiei efectelor secundare.

La inceputul tratamentului sunt recomandate doze minime terapuetice, care apoi vor fi crescute treptat, in limitele impuse de ghidurile in vigoare si de prospectul fiecarui medicament.

Fiecare medicament antipsihotic ales trebuie administrat in doze optime, pentru cel putin 4-6 saptamani, inainte de evaluarea raspunsului.

Nu este recomandata o “doza de incarcare” a medicatiei antipsihotice (adesea denumita si “neuroleptizare rapida”).

Nu este recomandata initierea cu o combinatie de antipsihotice, cu exceptia perioadelor scurte, de ex. atunci cand este schimbat antipsihoticul.

 

In timpul tratamentului antipsihotic, in special la inceputul acestuia, este necesara monitorizarea:

  • raspunsului la tratament, inclusiv schimbarea manifestarilor si a comportamentului
  • efectelor secundare
  • greutatii corporale- saptamanal in primele 6 saptamani, apoi la 12 saptamani, apoi la un an de la initierea tratamentului, iar apoi anual
  • circumferintei abdominale –anual
  • pulsului si tensiunii arteriale – la 12 saptamani, la un an, apoi anual
  • glicemiei, hemoglobinei glicozilate, nivelului lipidelor – la 12 saptamani, la un an, apoi anual
  • aderentei la tratament
  • starii de sanatate in general.

Daca simptomele si comportamentul sugereaza o tulburare psihotica afectiva, trebuie incluse si recomandarile de tratament mentionate in cadrul tulburarilor afective cum sunt Tulburarea bipolara si Depresia.

 

  1. Pentru persoanele care experimenteaza o exacerbare acuta sau recurenta unei tulburari psihotice sau schizofreniei:
  • medicatie orala antipsihotica, in asociere cu:
  • interventii psihologice (interventii in familie si terapii cognitiv-comportamentale individuale)

Pentru persoanele care experimenteaza o exacerbare acuta sau recurenta unei tulburari psihotice sau schizofreniei se recomanda medicatie orala antipsihotica sau revizuirea medicatiei existente. Alegerea medicamentului se face in functie de criteriile  recomandate ca si in cazul tratamentului de initiere. Trebuie luate in considerare atat raspunsul clinic, cat si efectele secundare ale pacientului, la tratamentul curent si la cele anterioare.

  1. Preventia farmacologica a recaderilor

Avand in vedere faptul ca nu exista predictori de incredere ai prognosticului bolii sau ai raspunsului la tratament, ghidurile NICE recomanda preventia farmacologica a recaderilor pentru fiecare pacient diagnosticat cu schizofrenie. Singurele posibile exceptii sunt persoanele cu episoade psihotice foarte scurte, fara consecinte negative psiho-sociale, precum si cazurile rare de pacienti pentru care toate antipsihoticele existente prezinta un risc semnificativ pentru sanatatea lor.

Interventiile psihologice si psiho-sociale:

  • Terapii cognitiv-comportamentale pentru recuperarea persoanelor cu simptome pozitive si negative persistente, dar si pentru persoanele aflate in remisiune
  • Interventii in familie pentru rudele persoanelor cu psihoze sau schizofrenie care locuiesc cu acestea sau se afla in stransa legatura cu acestea. Interventiile in familie pot fi utile mai ales rudelor pacientilor care prezinta o recadere sau risc mare de recadere, sau care prezinta simptome persistente ale bolii.

Medicatia antipsihotica injectabila depot/cu eliberare prelungita

Este indicata persoanelor cu psihoza sau schizofrenie care:

  • prefera acest tip de tratament, dupa un episod acut
  • evita sau sunt non-aderente la medicatia antipsihotica orala (cu sau fara intentie)

La initierea acetui tip de medicatie:

  • trebuie luate in calcul preferinta si atitudinea pacientului in legatura cu modul de admninistrare (injectii intramusculare regulate)
  • trebuie luate in calcul aceleasi criterii recomandate pentru antipsihoticele orale, in special raportul risc-beneficiu
  • initial se foloseste o doza mica, pentru testare, asa cum este specificat si in prospect sau in ghidurile de prescriere.

Interventii pentru persoanele a caror afectiune nu a raspuns adecvat la tratament

Pentru persoanele diagnosticate cu schizofrenie care nu au raspuns suficient la tratamentul farmacologic sau psihologic:

  • re-evaluarea diagnosticului
  • stabilirea compliantei pacientului la tratamentul antipsihotic, prescris intr-o doza adecvata, pentru o durata corecta de timp
  • evaluarea angajarii in tratamentul psihologic si re-asigurarea ca acesta a fost oferit pacientului, conform acestui ghid. Daca interventia in familie a avut loc, se sugereaza terapia cognitiv-comportamentala; daca si aceasta a fost pusa in aplicare, se sugereaza interventia in familie pentru persoanele care sunt apropiate familiilor acestora.
  • luarea in calcul a altor cauze de lipsa de raspuns, cum sunt consumul de substante (inclusiv alcool), sau utilizarea concomitenta a altor medicamente pentru afectiuni fizice.

Clozapina se recomanda persoanelor cu schizofrenie a caror boala nu a raspuns suficient la tratament, in ciuda folosirii succesive a unor doze adecvate a cel putin 2 antipsihotice diferite. Cel putin unul dintre antipsihotice trebuie sa fie un antipsihotic de generatia a doua, excluzand clozapina.

Pentru persoanele cu schizofrenie care nu au raspuns suficient la clozapina in doze adecvate, masurarea nivelului plasmatic terapeutic al substantei trebuie luata in calcul, inaintea adaugarii altui antipsihotic, pentru augmentarea efectului clozapinei.