Schizofrenia la copii si adolescenti

SCHIZOFRENIA LA COPIL SI ADOLESCENT

Material realizat cu suportul Prof. Dr. Iuliana Dobrescu

Istoric

Schizofrenia este o tulburare a neurodezvoltării, caracterizată printr-o afectare a gândirii, afectivităţii şi relaţiilor sociale. Apariţia ei la copii este rară, dar incidenţa ei creşte după pubertate.

Iniţial, schizofrenia cu debut în copilărie a fost considerată ca fiind similară cu celelalte psihoze ale copilului. Multă vreme Autismul infantil si Sindromul Asperger au fost considerate Psihoze infantile, iar conceptul de Schizofrenie infantilă era asimilat lor, deşi erau citate în literatura de specialitate cazuri distincte cu debut sub 13 ani.

Abia din 1980, diagnosticul de Schizofrenie la copii este pus pe baza aceloraşi criterii ca la adult. Există destul de puţine studii în literatura de specialitate care disting in mod adecvat Schizofrenia copilului de Tulburările pervazive de dezvoltare.

În ultimii ani a devenit uzuală terminologia Schizofrenie cu debut foarte precoce (SDFP), sub 13 ani şi Schizofrenia precoce (SDP) înainte de 18 ani.

 

Definitie

Schizofrenia diagnosticată la copil sau la adolescent are aceeaşi descriere ca la adult. Este caracterizata prin prezenta simptomelor pozitive şi negative.

Simptomele pozitive constau în: halucinaţii, delir sau comportament şi gândire bizară şi dezorganizată. Simptomele negative constau în sărăcirea vorbirii, a conţinutului gândirii, apatie, slabirea vointei şi tocirea afectiva. Prezenţei acestor simptome li se asociază o deteriorare importantă a funcţionării sociale.

Se poate vorbi de Schizofrenie infantilă daca aceste tulburări apar după o perioadă de dezvoltare normală sau aparent normală.

Mulţi dintre copiii care dezvoltă înainte de pubertate simptome pozitive şi negative au avut un istoric de alte tulburări de dezvoltare precum tulburări motorii şi de coordonare, hipotonie musculară, dificultăţi în procesarea informaţiei, deficit de atenţie, labilitate emoţională, dificultăţi de relaţionare socială.

 

Epidemiologie

Există puţine date epidemiologice în literatură. Debutul înainte de 12 ani este foarte rar. Totuşi, unii autori au raportat cazuri cu vârstă mai mică de debut: între 3 şi 5-7 ani. Numărul cazurilor creşte cu vârsta, ajungând la adolescenţi la o incidenţă de 0.1% (cazuri noi).

Schizofrenie cu debut foarte precoce (SDFP) apare predominant la băieţi, cu un raport baieti :fete de aproximativ 2:1.

Cu cât vârsta creşte, cu atat acest raport tinde să devina egal cu 1. Studiile efectuate la adulţi sugerează că vârsta de debut la bărbaţi este semnificativ mai mică decât la femei.

SDFP are în general un debut lent, insidios. La adolescenti, există unele cazuri cu debut acut iar altele cu debut insidios.

 

Etiologie

Mecanismele etiologice ale Schizofreniei, neelucidate încă, sunt, fără îndoială, complexe, cu implicarea a numeroşi factori: genetici, de neurodezvoltare, virali şi psihologici. Atat pentru diagnostic, cat si pentru evolutie este importanta funcţionarea premorbidă a copiilor care au dezvoltat ulterior Schizofrenie.

Unii autori au pornit de la premiza că schizofrenia poate fi o tulburare de neurodezvoltare, cu leziuni precoce în sistemul nervos central (SNC), care afectează procesele neuronale de maturare.

Factori precum

-complicaţiile perinatale,

-alterările în structura şi dimensiunile creierului,

-alterarea dezvoltării neurale fetale în cel de-al II-lea trimestru de sarcină

se corelează cu incidenţa schizofreniei la adult.

Sugarii cu risc genetic de Schizofrenie pot manifesta un deficit in dezvoltare. Astfel, anomaliile prenatale şi întârzierile în dezvoltare pot reprezenta manifestările neuropatologice ale tulburării.

Un procent de 54 pana la 90% dintre copiii cu Schizofrenie precoce (SDP) şi în special cei cu Schizofrenie cu debut foarte precoce (SDFP) prezintă modificări ale „personalităţii premorbide”.

Cele mai frecvente manifestări sunt:

-izolarea socială

-bizareriile de comportament

-întârzierea în dezvoltare de tip cognitiv, motor, senzorial şi social

Recentele progrese in tehnologia imagistica cerebrala au crescut posibilitatile pentru studiul tulburarilor psihice de neurodezvoltare.

Istoric, tulburarile psihice au fost studiate de la momentul cand ele au fost clar diagnosticate. In prezent, tulburarile emotionale si comportamentale pot fi studiate longitudinal la copiii care au sau prezinta factori de risc pentru dezvoltarea tulburarilor mintale si aceste tulburari pot fi comparate cu ce este cunoscut despre dezvoltarea normala. Cuplata cu studiile genetice, neuroimagistica ofera oportunitati de a invata mai mult despre influenta reciproca dintre trasaturile particulare de neurodezvoltare ale copilului si mediul care influenteaza acest copil

Schizofrenia cu debut precoce se coreleaza cu o marire progresiva a ventriculilor, reducerea volumului cerebral total si a talamusului, modificarea structurii lobului temporal si reducerea metabolismului in lobul frontal.

 

Caracteristici clinice. Diagnostic pozitiv

Pentru diagnosticul pozitiv de schizofrenie, sunt necesare:

-simptome psihotice caracteristice, pe o perioadă de cel puţin o lună: halucinaţii, stări delirante, vorbire dezorganizată, comportament bizar sau catatonic şi / sau simptome negative;

-disfuncţie socială/ocupaţională – pe o perioadă de timp semnificativă, de la debutul bolii este afectată activitatea şcolară, cu insuficientă capacitate de achiziţionare a cunoştinţelor adecvate vârstei. Relaţiile cu ceilalţi copii pot fi modificate.

-durata tulburării – trebuie să fie prezentă pe o perioadă de cel puţin 6 luni. Aceasta include faza activă, de simptome pozitive şi/sau negative – cu sau fără fază prodromală – şi cea reziduală.

Faza prodromală este cea relatată de familie şi uneori nu este destul de gravă pentru a atrage atenţia acesteia. Modificările comportamentale şi afective, fireşti la pubertate sau adolescenţă, care, uneori, par chiar explicate de evenimentele de viaţă ale copilului, pot trece neobservate de familie.

În această fază prodromală copiii pot prezenta :

-comportament bizar, uneori dezinhibat,

– un grad crescut de agitaţie psihomotrie

-afectivitate inadecvată,

-gândire dezorganizată

-credinţe sau percepţii bizare – uneori adolescentul aderă chiar la grupări de orientare şi concepţii diferite de cele ale familiei din care face parte.

Alte simptome intalnite sunt :

-ecoul gandirii sau furtul gandirii

-idei delirante de control , de influenta

-halucinatii auditive facand comentarii referitoare la comportamentul subiectului, sau discutand intre ele

-idei delirante persistente care sunt cultural inadecvate si complet imposibile

-halucinatii persistente de orice tip care sunt insotite de idei delirante si care apar zilnic timp de mai multe zile sau luni succesiv

– vorbire incoerenta, irelevanta sau cu neologisme

-comportament catatonic

-simptome negative cum ar fi :apatie marcata, saracie a vorbirii, racirea sau incongruenta raspunsurilor emotionale

-o modificare semnificativa si intensa in calitatea globala a unor aspecte ale comportamentului ce se manifesta prin lipsa de interes , de finalitate , atitudine de tip auto-repliere si retragere sociala

 

Probleme de diagnostic

Aspecte clinice tipice conform criteriilor diagnostice se intalnesc doar la adolescent. Schizofrenia cu debut în copilărie este supusă unor influenţe importante, datorate procesului de neurodezvoltare. Astfel: tipul de debut este insidios, cu durata de cel puţin 1 an, iar funcţionarea premorbidă este marcată de anomalii precum:

– retragere socială (confundată de multe ori cu Autismul),

– izolare – copiii preferă să stea singuri şi să se joace singuri, par deranjaţi de amestecul celorlalţi, „par că se joacă în lumea lor”;

– multiple întârzieri în dezvoltare – în ariile motorii, de coordonare, senzoriale, cognitive, de relaţionare socială.

Aceşti copii par neîndemanatici, nu fac nici un sport, sunt inabili deşi par inteligenţi, au dificultăţi de învăţare a scrisului şi cititului. Preocupările lor sunt uneori bizare, de tip „paranormal”. Ei pot fi ridiculizaţi de ceilalţi copii, care nu le înţeleg comportamentul şi preocupările.

Simptomatologia are câteva particularităţi precum:

– delirul este mai puţin complex, cu teme care reflecta preocuparea copiilor (personaje fantastice din benzile desenate sau povestiri);

– halucinaţiile la copii pot reprezenta: teme imaginative, interpretarea fantastică a experienţelor psihice

Au fost raportate tulburări formale de gândire semnificative la copii precum: pierderea asociaţiilor şi gândirea ilogică. Este dificil de făcut un diagnostic diferenţial cu adevăratele tulburări formale de gândire prezente la adultul care a achiziţionat deja toate mecanismele fundamentale ale gândirii (generalizarea, abstractizarea, comparaţia, concentrarea etc). Trebuie să ţinem seama de mecanismele imaginaţiei şi a jocului de fantasme pe care mulţi copii îl prezintă.

Disfuncţiile cognitive şi de limbaj sunt prezente pe parcursul dezvoltării iar copilul poate avea particularităţile lui de procesare a informaţiei.

Aproximativ 10-20% dintre copiii cu Schizofrenie au un coeficient de inteligenţă scăzut.

Un „copil bizar” nu este neaparat un viitor pacient cu schizofrenie. Este necesară o evaluare corectă a statusului său mintal şi a condiţiilor de viaţă. Apariţia clară a halucinaţiilor poate duce la suspiciunea de Schizofrenie chiar dacă nu are persistenţa necesară şi simptomatologie asociata.

Criteriul timp face de multe ori imposibilă formularea diagnosticului. La adolescenţi „episodul psihotic halucinator delirant” cu sau fără simptomatologie afectivă de tip maniacal sau depresiv se poate remite în 3-6 săptămâni. De aceea, se formulează un diagnostic provizoriu (de suspiciune) care va fi confirmat sau nu în evoluţie. De obicei, în formele care evoluează spre Schizofrenie, pacientul continuă să prezinte diferite grade de simptome negative sau pozitive.

Formularea diagnosticului pozitiv se face concomitent cu un riguros diagnostic diferenţial, care, în patologia infantilă are alte conotaţii decât la adultul cu Schizofrenie

Sunt necesare :

– evaluarea simptomelor pozitive şi/sau negative;

– observarea directă a comportamentului copilului şi adolescentului;

– aplicarea de interviuri şi chestionare de diagnostic;

– date de istoric, despre comportamentul premorbid, dezvoltarea psihomotorie şi antecedentele personale;

– istoricul familial de tulburări psihotice;

– examen clinic obiectiv;

-date de laborator (paraclinice);

Diagnosticul de Schizofrenie este un diagnostic sever si de aceea trebuie formulat cu mare grija, preferandu-se diagnostice de asteptare precum : Episod psihotic halucinator –delirant.

 

Diagnosticul diferential

Diagnosticul diferential este diferit in functie de varsta : la varste mici Schizofrenia cu debut foarte precoce (SDFP) se va diferentia de :

-Autismul infantil

-Tulburare Asperger

diagnostice dificile care necesita experienta si criteriu timp. Anamneza foarte completa poate evidentia existenta comportamentului bizar inca din primii ani de viata .

-Intarzierea Mintala poate prezenta in evolutie momente in care comportamentul sa se modifice si sa apara agitatie psihomotorie bizara ,dar anamnestic se poate afla ce schimbare a aparut in viata acestui copili si a dus la modificarea starii .

-Tulburarea reactiva de atasament poate avea ca simptom ingustarea de constienta copilul parand « pierdut , bizar »  in momentul crizei de separare , dar anamneza edifica diagnosticul .

La adolescent, unde simptomatologia este mai caracteristica, diagnosticul urmeaza cateva etape :

O primă etapă de diagnostic diferenţial va cuprinde toate tulburările psihotice cu etiologie: toxică, infecţioasă, tumorală, traumatică, epileptică, neurodegenerativă si in care pot fi prezente simptome asemanatoare schizofreniei dar investigatiile paraclinice orienteaza diagnosticul

A doua etapă de diagnostic se refera la tulburările psihice în care pot apare simptome din spectrul schizofreniei cu agitatie psihomotorie astfel :

-Episoadele maniacale sau depresive cu elemente psihotice – sunt dificil de diferentiat de debutul Schizofreniei. Criteriul timp ajuta la diagnostic, pentru ca la adolescenta cele mai multe episoade de debut prezinta o mixtura de simptome afective si tulburare formala de gandire.

-Tulburare hiperkinetica prin agitatia psihomotorie cu crize de manie se poate confunda cu Schizofrenia, dar absenta caracterului bizar si lipsa halucinatiilor orienteaza diagnosticul

-Tulburarea de conduita in care pacientul pleaca de acasa lipsind zile in sir obliga la diagnostic diferential, dar coerenta pacientului si motivatia lui, precum si absenta simptomelor pozitive ajuta la diagnostic .

-Tulburarea disociativa ridica probleme de diagnostic mai ales in situatia fetelor care pot avea o simptomatologie polimorfa cu iluzii si halucinatii dar « disocierea » psihica nu este cea caracteristica schizofreniei.

-Tulburarea de stres post traumatic – poate avea la debut agitatie psihomotorie severa si modificari de comporament bizare, dar anamneza elucideaza diagnosticul .

-Tulburarea obsesiv compulsiva uneori poate fi debut de schizofrenie iar la preadolescent este destul de dificil de facut diferenta dintre : ideea obsesiva , ideea deliranta , manierisme , ritualuri , stereotipii.

 

Evoluţie şi prognostic

Consensul clinic afirmă că Schizofrenia cu debut în copilărie are un prognostic defavorabil. Schizofrenia cu debut în adolescenţă poate avea aceeaşi proporţie de remisie ca şi la adult, deşi majoritatea pacientilor au diferite grade de dificit.

Cazurile cu evoluţie severă sunt în principal acelea în care funcţionarea premorbidă a fost deficitară şi când există şi întârziere mintală asociată.

 

Parametrii practici pentru evaluarea copiilor şi adolescenţilor cu Schizofrenie  

Istoric premorbid (antecedente personale)

A. Istoricul dezvoltarii

a) complicaţii prenatale sau perinatale (infecţii virale prenatale şi complicaţii obstetricale);

b) probleme de dezvoltare cognitivă, motorie, senzorială şi/sau socială

c) caracteristici ale personalităţii premorbide. De exemplu : temperament, retragere socială, autoizolare sau alte comportmante ciudate sau bizare;

d) nivelul cel mai înalt de funcţionare înainte de faza prodromală

B. Istoricul bolii

1.Documentarea simptomelor ţintă. De exemplu : o fază activă, care include halucinaţii, idei delirante şi/sau tulburare de gândire şi o faza prodromală sau reziduală care implică numai o deteriorare a nivelului de funcţionare.

2.Va trebui notată evoluţia bolii cu rapiditatea debutului şi evidenţierea patternurilor ciclice, documentarea factorilor de stres precipitanţi.

3.Evaluarea simptomelor asociate sau componente, în special modificări ale dispoziţiei (afective), abuz de substanţe şi factori organici. Pentru a se pune diagnostic de schizofrenie la copiii cu autism trebuie să fie în mod clar prezente halucinaţii şi idei delirante.

4.Istoric familial.

a) modele şi resurse familiale emoţionale, de comunicare, de interacţiune şi adaptare („coping”);

b) istoric familial complet asupra tulburărilor psihotice (în particular, cu schizofrenie), tulburarilor de dispozitie, suicidului, conditiilor neurologice şi a abuzului de substanţe.

C.Informaţii şcolare

Obţinerea de informaţii despre funcţionarea şcolară fie direct, fie prin rapoarte scrise de persoane avizate cum sunt psihologul, profesorul şi/sau, asistenta (cu acordul părinţilor).

D.Deficitele suspectate în funcţionarea intelectuală, abilităţile de comunicare şi/sau abilităţile motorii ar trebui să fie evaluate, incluzând referinţele date de testele psihologice, evaluarea vorbirii si limbajului si/sau evaluarea terapiei fizice ocupationale.

E.Necesitatea consultării şi colaborării cu alţi furnizori de servicii sociale.

F.Evaluarea clinică a copilului. Este necesară o evaluare completă pentru a exclude condiţii psihotice organice, în special la primul episod psihotic.

1.Este necesară o examinare pediatrică. Aceasta ar trebui să includă o evaluare neurologică completă, examen clinic neurologic, electroencefalograma (EEG) si tomografie cerebrala (TC) sau rezonanta magnetica nucleara (RMN). Aceasta se poate face în colaborare cu medicul de familie sau cu alţi furnizori de îngrijiri medicale.

2.Vor trebui evaluate condiţiile medicale care seamana cu simptomele din schizofrenie: tulburări metabolice, endocrine sau infecţioase, intoxicaţie acută, prin teste de laborator de rutină ca hemograma, chimia sângelui, evaluarea funcţionării tiroidiene, serologia sifilisului şi analiza urinei. Dacă sunt prezenţi factori de risc, va trebui efectuată testarea pentru HIV.

 

Cum se pune diagnosticul ?

Diagnosticul de schizofrenie se va stabili când simptomele-cheie sunt prezente, şi au fost excluse alte tulburări, ca tulburarile afective.

Aspectele asociate care susţin diagnosticul includ: evoluţia cronică şi istoricul familial pozitiv pentru schizofrenie. Deşi diagnosticul este stabilit, este necesară reevaluarea lui în evolutie datorită dificultăţii diferenţierii bolnavilor cu tulburare bipolară de cei cu schizofrenie, în fazele iniţiale ale bolii.

În abordarea copiilor şi adolescenţilor ce prezintă simptome sugestive pentru schizofrenie, evaluarea include luarea în considerare a:

  1. Apariţiei recente a stresorilor biopsihosociali;
  2. Potenţialului educaţional şi „vocaţional”, disabilităţilor şi realizării (succesului);
  3. Tensiuni şi probleme familiale, în fratrie şi cu cei de aceeaşi vârstă;
  4. Factori de mediu: familie dezorganizată, abuz sau neglijenţa faţă de copil sau boli mentale la părinţi sau tutori;
  5. Anomalii de dezvoltare (întârzieri în dezvoltarea motorie şi a limbajului);

Tensiuni interpersonale ale copilului şi adolescentului, în special abilitatea de a forma relaţii cu adulţii şi cu cei de o varsta.

 

Diagnostic diferenţial

  1. Urmatoarele condiţii pot fi greşit diagnosticate ca schizofrenie:
  2. Tulburare bipolară (în special tulburarea maniacală);
  3. Tulburarea majoră afectivă cu simptome psihotice;
  4. Tulburare schizo-afectiva sau altă tulburare psihotică (tulburări delirante, tulburare schizofreniformă, psihoza nespecificata în altă parte);
  5. Psihoze organice (vezi mai jos);
  6. Tulburări disociative;
  7. Tulburări factice;
  8. Tulburare obsesiv compulsivă;
  9. Tulburări pervazive de dezvoltare;
  10. Tulburare dezintegrativă a copilăriei.
  11. Sindrom Asperger.
  12. Tulburare de personalitate (schizoidă, schizotipală, paranoidă şi/sau borderline).
  13. Tulburări de dezvoltare a limbajului.
  14. Urmatoarele condiţii apar adesea comorbide cu schizofrenia:
  15. Tulburări produse de abuzul de substanţe;
  16. Întârzieri în dezvoltare, incluzând retardul mental.
  17. Urmatoarele condiţii medicale pot mima schizofrenia:
  18. Delirium;
  19. Encefalopatii toxice.
  20. psihoze toxice produse de abuz de substante (amfetamine, cocaina, phencyclidina şi solvenţi);
  21. psihoze toxice date de medicaţie, ca stimulante centrale: corticosteroizi sau agenţi anticolinergici;

iii. alte toxine ca metale grele.

  1. Condiţii neurologice;
  2. Comiţialitate, în special cu focar în lobul temporal;
  3. Tumori ale SNC;
  4. Defecte anatomice ale SNC (malformaţii);
  5. Tulburări neurologice degenerative ca boala Wilson sau Coreea Huntington;
  6. Boli infecţioase, ex: encefalite, meningite şi/sau sindroame produse de HIV;

Boli metabolice, ex: endocrinopatii;

 

Tratament

Tratamentul Schizofreniei la copii şi adolescenţi necesită un program multimodal care include:

-terapii specifice psihofarmacologice care vizează simptomatologia caracteristică, pozitivă şi negativă:

-tratament general – care vizează atât copilul cât şi familia acestuia, cu nevoile sociale, psihologice, educaţionale.

Este vizata şi abordarea tulburărilor comorbide precum abuzul de substanţe, al factorilor stresanti biopsihosociali, al efectelor psihologice şi sociale inevitabile acestei tulburări.

-terapiile psihosociale au un rol important în reducerea morbidităţii şi scăderea ratei recăderilor;

La prezentarea inţială a simptomatologiei psihotice poate fi necesară spitalizarea, în funcţie de severitatea şi potentialul de periculozitate al simptomatologiei şi de sprijinul social al familiei. Spitalizarea poate fi, de asemenea, necesară pentru o largă aplicare a mijloacelor de evaluare psihiatrică şi neurologică, impusă de completarea evaluării iniţiale. La prezentarea inţială, vor trebui urmărite următoarele obiective:

  1. Evaluarea completă diagnostică, incluzând evaluarea neurologică;
  2. Identificarea altor probleme pertinente, ex.: disfuncţii familiale, dificultăţi şcolare, tulburări premorbide şi/sau comorbide, care vor necesita şi ele tratament.
  3. Evaluarea şi iniţierea terapiei medicamentoase;
  4. Informarea pacientului şi familiei asupra naturii bolii, prognosticului potenţial al bolii şi a necesităţii tratamentului;
  5. Dezvoltarea unui plan de tratament pe termen lung, care include administrarea medicaţiei, psihoterapie adecvată, servicii psihoeducaţionale pentru pacient, servicii suportive pentru familie (grupuri de susţinere/apărare) grupuri de suport, servicii adecvate educaţionale şi „vocaţionale” şi când este indicat, servicii la domiciliu;
  6. Pentru că este necesară o mare întindere a serviciilor , va trebui desemnat un manager al cazului pentru indivizi cu disabilităţi cronice;
  7. Stabilirea pe termen lung a reevaluarilor diagnostice periodice pentru a asigura acurateţea diagnosticului.
  8. Modalităţi de tratament. Există date ştiinţifice substanţiale în literatura de specialitate de la adult pentru a sugera că tratamentul schizofreniei implică folosirea medicaţiei antipsihotice combinate cu intervenţii psihoterapeutice multimodale. Folosirea programelor specializate psihoeducaţionale pentru pacienţi şi familie, pentru a creşte eficacitatea terapiei medicamentoase, a dovedit că scade rata recăderilor.

Inainte de inceperea tratamentului este necesar consimţământul informat al părinţilor şi pacienţilor adolescenţi şi, când este posibil, şi al preadolescenţilor;

 

Terapia psihosocială

Terapia psihoeducaţională pentru pacient, incluzând educaţia despre boală, efectele medicaţiei, învăţarea abilităţilor pentru nevoile bazale În plus, vor trebui gândite strategii cognitiv-comportamentale în ceea ce priveşte abilităţile sociale şi abilităţile de rezolvare a problemelor.

Terapia psihoeducaţională pentru familie, centrată pe îmbunătăţirea întelegerii stării de boală, a opţiunilor de tratament şi a prognosticului şi pe dezvoltarea strategiilor pentru a face faţă simptomelor pacientului.

psihoterapia individuală (de obicei mai mult suportiv decât de orientare analitică), de grup sau familială, adresată şi problemelor psihosociale asociate inerente şi oricăror stressori din mediu şi/sau sau psihologici.

Tratamentul simptomelor sau bolilor asociate: abuz de substanţe, depresie sau suicid.

Spitalizare parţială sau programe de tratament în staţionar de zi.

Mulţi pacienţi vor avea nevoie de servicii psihiatrice şi educaţionale de tratament în staţionar de zi, pentru a fi menţinuţi acasă, în interiorul comunităţii lor.

Tratamentul la domiciliu.

În unele cazuri, severitatea bolii individului, lipsa răspunsului la tratament sau situaţiile sociale haotice pot necesita spitalizare pe termen lung sau tratament la domiciliu. Această opţiune se ia în considerare numai după ce alternativele mai restrictive au eşuat. În opţiunea de tratament la domiciliu, pacientul necesită reavaluare la intervale regulate, cu scopul întoarcerii pacientului la cel mai puţin restrictiv cadru, când este posibil.

Modele flexibile de îngrijire

Datorita necesităţilor clinice complexe şi adesea cronice ale celor cu Schizofrenie cu debut foarte precoce (SDFP), mulţi pacienţi vor avea nevoie de un continuum de servicii şi furnizori de servicii medicale integrate. Astfel de resurse pot include organizarea cazului, suport intensiv familial şi comunitar, servicii la domiciliu, centre de ingrijire specializate sau alte plasamente „în afara casei” şi programe specializate educaţionale şi/sau vocaţionale.