Sindromul prodromal in schizofrenie​

Sindromul prodromal in schizofrenie

Profesor Doctor Delia Podea

Conceptul de prim episod de psihoza  a aparut pe fundalul  numeroaselor controverse privind atat incadrarea nosologica a cazurilor initiale de psihoza endogena, cat si constatarea unei instabilitati diagnostice in timp a acestora.  Primului episod de psihoza (PEP) este privit ca o perioada initiala a psihozei timpurii (Early psychosis), care cuprinde:

  • Perioada in care se identifica factori de vulnerabilitate pentru psihoza
  • Episodul psihotic initial
  • Faza imediat postpsihotica.

Simptomele atenuate (subtile) psihotice pot de asemenea precede psihoza franca. Aceste simptome reprezinta deviatii de la fenomenele normale, insa nu pot fi considerate psihotice.

Unele simptome, mai ales la adolescenti, pot parea mai degraba particularitati ale acestui stadiu developmental, stiut fiind faptul ca adolescenta se caracterizeaza prin schimbari profunde emotionale, intelectuale si sociale (Perkins D, 2004)1.

Se considera ca 5-10% din populatia generala experimenteaza tranzitoriu tulburari de perceptie, suspiciozitate excesiva, idei de referinta, idei bizare, fara ca aceste simptome sa afecteze functionalitatea individului (McGorry P.D.,si colab.;1996)2. Diferenta intre aceste fenomene si simptomele psihotice clare, este data de intensitatea, frecventa si masura in care acestea afecteaza functionalitatea persoanei (Peterssen,L.,si colab. 2005)3.

Simptomele psihotice atenuate nu evolueaza inevitabil spre psihoza franca si pot fi intalnite, alaturi de experientele “psychotic-like”, in populatia generala, fara a exista pe parcursul vietii tranzitia la psihoza.

Diferentierea intre “normal “ si “anormal” are implicatii importante in definirea prodromului. Daca experientele asa numit normale au o evolutie stationara, simptomele psihotice atenuate, pot avea o evolutie variabila:

  • Apar si se rezolva spontan, fara niciun tratament
  • Apar intermitent ca raspuns la anumiti stresori
  • Apar si raman persistente, cronice, fara a produce distres si fara a determina subiectul sa  solicite ajutor, sau
  • Se pot inrautati/accentua si poate apare tranzitia la “psihoza franca’’ (Yung A.,Philips L., Mc Gorry P,1996)4.

Inca nu exista criterii clare de separare a prodromului de psihoza franca, iar criteriile existente sunt arbitrare. Unii autori considera ca starea prodromala poate fi definita ca stadiu prepsihotic, pentru a o putea diferentia de perioada psihotica (Marshall,M.,Lewis,S. 2004)5.

Patel si Flischer, (2007)6 considera ca “schizofrenia este cu certitudine un concept longitudinal” si recunosc existenta perioadei prodromale in istoria naturala a schizofreniei , cu o durata variabila si cu un debut greu de identificat in timp.

Schizofrenia are  un risc crescut de aparitie la subiectii cu intarzieri developmentale in special in primii 2 ani de viata (intarzierile in mers); la subiectii care au prezentat dificultati de invatare (scolare) la varste de 8, 11 si 15 ani; functionare sociala scazuta, cu izolare sociala la 4 si 6 ani, si/sau anxietate sociala crescuta la varsta adolescentei (Dassa si colab7.,1996, Jones si colab8.,2005).

Studiile epidemiologice au evidentiat, cu rezultate variabile, modificari precoce si evenimente perinatale, la indivizii cu schizofrenie, fiind considerate in principal ca factori de risc legati de complicatiile obstetricale : stres hipoxic, prematuritate extrema, malnutritie fetala; (Dalman si colab9, 2001,Lewis si colab10,2003 ; Cannon si colab11, 2002), acestea fiind considerate ca cei mai puternici predictori pentru schizofrenie (Mc Neil12, 1988).

Toate aceste studii au emis teoria conform careia anomalile structurale din schizofrenie pot avea origine developmentala – de neurodezvoltare. Astfel, Cannon si colab11(2002) concluzioneaza ca hipoxia fetala este un predictor pentru marirea de volum a ventriculilor laterali la pacientii cu psihoza de tip schizofren sau schizo-afectiv. De asemenea, amintim teoria virala a schizofreniei: infectia prenatala cu virus rubeolic sau virus influenza. Prenatal, au fost identificati si markeri biologici ai schizofreniei, cum ar fi acidul aminolevulinic (ala).

Cercetarile genetice din ultimii ani au identificat gene asociate cu schizofrenia, unele avand o exprimare fenotipica foarte precoce. Desi aceste fenotipuri au o putere predictiva relativ mica pentru identificarea indivizilor care vor deveni psihotici, au insa rolul de a servi ca biomarkeri pentru procese patologice care pot deveni tinta strategiilor preventive.

Cele mai recente exemple ar fi rolul receptorului alfa 7 nicotinic si a genei sale, CHRNA7, de pe cromozomul 15, cu rol in neurobiologia si transmiterea genetica a Sk (Freedman R si colab13., 2005).

Odata cu recunoasterea existentei prodromului in primul episod psihotic, au fost create si modele ale progresiunii psihozei, de la faza premorbida pana la faza postpsihotica. Dintre acestea amintim:

  • modelul Knowless si Sharma Tormoy14 (2005) presupune existenta urmatoarelor stadii:
    • Faza premorbida, asimptomatica, caracterizata prin modificari emotionale, cognitive si comportamentale, fara afectarea functionalitatii
    • — Faza prodromala, cu simptome prepsihotice si modificari in functionarea sociala
    • — Faza psihotica – diagnostic de axa I cu simptome pozitive, negative si dezorganizante
    • — Faza de remisiune sau postpsihotica, avand un curs favorabil.
  • modelul Maier si Cornblatt 15 (2003) presupune existenta a patru faze, de la cea proximala la cea distala:
    • Faza psihotica, faza care poate progresa spre schizofrenie
    • Faza prodromala tardiva,cu simptome psihotice atenuate sau psihoza scurta intermitenta
    • Faza prodromala timpurie (precoce), cu simptome negative si nespecifice, in principal simptome afective si deteriorare psihosociala
    • Faza premorbida, cu factori de risc si factori de vulnerabilitate prezenti, insa fara afectarea functionarii psiho-sociale.

Simptome prodromale in primul episod psihotic

Preventia tranzitiei la psihoza sau ameliorarea impactului psihozei asupra subiectului, este posibila prin identificarea  precoce a manifestarilor psihotice.

Existand un consens in ceea ce priveste existenta stadiului prodromal, s-a incercat identificarea unor markeri biologici ai momentului tranzitiei la psihoza franca, precum si identificarea implicatiilor acestui stadiu pentru utilizatorii serviciilor de sanatate si pentru profesionistii implicati in interventia timpurie.

Cele mai frecvent intalnite simptome prodromale descrise in literatura au fost sumarizate in 1996 de catre Yung si Mc Gorry16 si cuprindeau principalele subtipuri:   

 1. Simptome nevrotice:

  • anxietate
  • neliniste
  • iritabilitate

2. Simptome afective:

  • depresie
  • anhedonie
  • sentiment de culpa
  • idei suicidare
  • oscilatii timice (de dispozitie)

3. Schimbari ale volitiei (vointei):

  • apatie (lipsa de vointa)
  • pierderea interesului
  • energie scazuta, fatigabilitate

4. Schimbari cognitive:

  • diminuarea atentiei
  • ruminatii
  • blocajul gandirii
  • afectarea gandirii abstracte

5.Simptome fizice:

  • acuze somatice
  • scadere ponderala
  • apetit alimentar scazut
  • tulburari de somn

6. Simptome psihotice atenuate sau simptome “sub prag “:

  • anormalitati perceptuale
  • suspiciozitate
  • schimbarea in modalitatea de reprezenatare a sinelui si a lumii
  • schimbari ale afectului
  • schimbari ale motilitatii

7. Alte simptome:

  • fenomene disociative
  • simptome obsesiv-compulsive
  • senzitivitate

8.Schimbari comportamentale:

  • deteriorare functionala
  • retragere sociala
  • impulsivitate
  • comportament bizar
  • agresivitate, comportament disruptiv .

          

Simptome intalnite in faza prodromala timpurie:

  • idei obsesive legate de date neimportante, fara semnificatie, evenimente si conversatii trecute
  • presiunea gandirii
  • blocarea gandirii
  • tulburari ale limbajului receptiv, pacientul fiind incapabil sa inteleaga sau sa recunoasca intelesul cuvintelor si secventializarea acestora in propozitie (vizual sau auditiv)
  • scaderea capacitatii de a diferentia realul de imaginar
  • idei tranzitorii de referinta
  • derealizare
  • tulburari de perceptie vizuale si auditive si/sau scaderea functionalitatii in ultimul an (reducerea scorului GAF) cu cel putin 30 de puncte
  • rude de gradul I cu diagnosticul de schizofrenie sau de spectru al schizofreniei si/sau complicatii obstreticale perinatale si
  • absenta sau prezenta simptomelor psihotice atenuate sau tranzitorii.

Simptomele apar in ultimul an de cateva ori pe saptamana, indeosebi in ultimele 3 luni.

 

Simptome intalnite in faza prodromala tardiva:

  a. Simptome psihotice pozitive atenuate (APS)

  • idei de referinta;
  • credinte bizare sau gandire magica;
  • tulburari perceptuale vizuale neobisnuite: micropsia, macropsia, metamorfopsia;
  • tulburari perceptuale acustice neobisnuite;
  • suspiciozitate sau ideatie paranoida.

APS sunt prezente pe o perioada de cel putin 3 luni, apar de cateva ori pe saptamana, dar nu mai mult de un an.

 

b. Tulburari psihotice limitate, intermitente, tranzitorii (BLIPS) remise spontan:

  • halucinatii;
  • tulburari delirante;
  • comportament dezorganizat sau catatonic.

Simptomele au o durata de cel putin o saptamana, intervalul dintre episoade fiind de cel putin o saptamana .

 

Incepand cu anul 1994, Mc Gorry si echipa sa16,18, au introdus termenul “at risk mental state” (ARMS), pentru a descrie populatia la risc si identifica 3 categorii de criterii diagnostice pentru indivizii aflati la risc de dezvoltare a psihozei:

  1. Grupul cu factori de risc ai trasaturilor si ai starii (trait and state risk factor group): istoric familial de boala psihotica, tulburare de personalitate schizotipala conform DSM-IV sau schimbare recenta a statusului mental cu o scadere  importanta a functionalitatii, cu o durata de  cel putin o luna si mai putin de 5 ani.
  2. Grupul cu simptome psihotice atenuate: simptome psihotice sub prag (cum ar fi experientele perceptuale neobisnuite), care apar de cateva ori pe saptamana cel putin, pentru o perioada de o saptamana .
  3. Grupul cu simptome psihotice scurte, limitate sau intermitente, care dureaza mai putin de o saptamana si se remit spontan.

Acest grup de criterii si-a atras o serie de critici legate in principal de lipsa mentionarii simptomelor negative ( Hafner H., Lefler W., Maurer K. si colab17.1993).

Alte criterii de diagnostic sunt criteriile “ultra high risk”- UHR (McGorry si colab. 199018).  Acestea includ trei categorii de simptome:

  • simptome psihotice ( pozitive ) atenuate
  • simptome psihotice scurte, limitate, intermitente
  • declin functional la o persoana cu risc de a dezvolta psihoza

 

Elaborarea criteriilor de diagnostic a permis identificarea obstacolelor interventiilor prepsihotice cum ar fi cele utilizate de Mc Gorry si echipa sa17 (1990):

  • vor exista intotdeauna indivizi care intrunesc criteriile ARMS, dar care nu vor dezvolta o tulburare psihotica
  • diagnosticarea si interventia terapeutica la acesti indivizi suscita o serie de dileme etice din varii motive
  • indivizii pot deveni extrem de anxiosi sau chiar depresivi avand prespectiva unei posibile dezvoltari a unei psihoze, a unei schizofrenii
  • acestea pot deveni sursa stigmatizarii ( auto si hetero stigmatizare)
  • cei diagnosticati cu UHR pot evita provocarile profesionale/sociale datorita fricii de a nu-si creste riscul de a dezvolta psihoza
  • —expunerea acestor indivizi la medicatia antipsihotica poate aduce mai multe efecte secundare decat beneficii.

Durata prodromului variaza de la o perioada scurta pana la cativa ani insa, toate studiile au concluzionat ca debutul psihozei france dupa un prodrom variabil,  nu poate fi predictibil 100%, fiind  necesar un program de identificare a cazurilor la care este oportuna interventia precoce.

Limitele acestor studii ar consta in durata (sunt proiecte pe termen lung ), costuri excesive, tinand cont si de faptul ca doar 9 % din indivizii cu rude gradul I cu diagnosticul de schizofrenie ar putea dezvolta ei insisi boala si, de asemenea, o mare parte din indivizii care sunt diagnosticati cu un prim episod psihotic, nu au in familie vreun membru cu o tulburare psihotica ( Nasrallah H.A.,DJ Smeltzer (2011) 19.

Oportunitatile de diagnostic si interventiile precoce au devenit in ultimii 2-3 ani o politica de sanatate mintala cu impact asupra beneficiarilor dar si a profesionistilor,  cu schimbarea imaginii schizofreniei.

 

BIBLIOGRAFIE

1. PerkinsD. O., Gu., Boteva,K&Lieberman,J.A.(2004): Relationship  between duration of untreated psychosis and outcome in first-episode schizophrenia:a critical review and meta-analysis. American Journal of Psychiatry, 162, 1785-804.

2. McGorry,P.D.,Edwards,J.,Mihalopoulus,C.Harrigan,S.M&Jackson, H.J.(1996). EPPIC:an evolving system of early detection and optimal management. Schizophrenia Bulletin,  22, 305-26.

3. Petersen,L.,Jeppesen,P.,Throup,A. et.all.(2005).A randomised multicentre trial of integrated versus standard treatment for patients with a first episode of psychotic illness.British Medical Journal,602-10.

4. Yung, AR.,McGorry ,P.D.,McFarlane, C.A.ET.AL.(1996).Monitoring and care of young people at incipient risk of psychosis. Schizophrenia Bulletin,22,283-303.

5. Marshall, M.,Lewis, S.,Locwood, A.et.all.(2005).Association between duration of untreated psychosis and outcome in cohorts of first epidode patients.Archives of General Psychiatry,62.975-83.

6. Patel,V.,Flisher, A.J.,Hetrick, S.&McGorry,P.(2007).Mental health of young people: a global public-helat challenge.Lancet,369,1302-13.

7. Dassa,D., Sham,P.C.,van Os,J. Et.all. (1996).Relationship of birth season to clinical features, family history, and obstretic complication in schizophrenia.Psychiatry Research,64,11-17.

8. Jones,S.H.,Sellwood, W.&McGovern,J.(2005).Psychological therapies for bipolar disorders:the role od model-driven approaches to therapy intefration.Bipolar Disorders,7,22-32.

9. Dalman C.,Thomas D.,David A.Gentz j.,Lewis G., Alleberck P.(2001). Obstetric complications and risk of schizophrenia : Effect of gender, age at diagnosis and maternal history of psychosis. BJP November 2001 179:409-414

10. Lewis,C.M.,Levinson,D.F.,Wise,L.H. et.all.(2003).Genome scan meta-analysis    of schizophrenia and bipolar disorder, partII:schizophrenia.American Journal of Human Genetics,73,34-48.

11. Cannon,T.D.,Hennah,W.,vanErp,TG.et.all.(2005).Association of DISC/TRAX haplotypes with schizophrenia, reduced prefrontalgray mater,and impaired short-and long-term memeory.Archives of General Psychiatry,62,1205-13.

12. McNeil, T.F. Obstetric factors and perinatal injuries. In: Tsuang, M.T., and Simpson, J.C., eds. Handbook of Schizophrenia: Nosology, Epidemiology and Genetics. Vol. 3. Elsevier Science Publishers, 1988. pp. 319-344.

  1.  Freedman R, et al.(2005):Nicotinic agonist and psychosis.Tropisetron improves deficient inhibiory  auditory processing in DBA 2 mice: role of alfa 7 nicotinicacetylcolin receptors, Psychopharmacology 2005; 183(1):13–19.
  2.  Knowles EE et.all.(2005). Processing-speed deficits in schizophrenia:re-examining the evidence. Am J Psychiatry. 2010;167:828–835.
  3. Maier W., Cornblatt B.A16.( 2003) :  The schizophrenia prodrome: treatment and high-risk perspectives.Schizophr Res. 2002;54:177–186.

16.McGory ,P., Coplolov,D.(1990a.).Royal Park Multidiadnostic Instrument for Psychosis:PartI.Rationale and Rewiew.Schizophrenia Bulletin,16,501-15.

17.Hafner, H.,Maurer,k.,Loffer,W(1993).An instrument for the assessment of onset and early course of schizophrenia. Schizofrenia Research,6,209-23.

18.Yung,A. R.&McGory,P.D.(1996). The prodromal phase of first episode psychosis: past and current conceptualizations.Schizophrenia Bulletin,22,353-70.

  1. Nasrallah H.A.,DJ Smeltzer (2011):Contemporary diagnosis and management of schizophrenia,second edition, Handbook in health care, Newtown , Pensylvania,USA.