INTERVENŢII COMPORTAMENTALE ŞI COGNITIVE ÎN SCHIZOFRENIE

INTERVENŢII COMPORTAMENTALE ŞI COGNITIVE ÎN SCHIZOFRENIE (I)

Dr. Radu TEODORESCU

Partea I

Schizofrenia reprezinta una dintre cele mai devastatoare tulburari mintale prin felul in care modifica existenta individului si interfera cu functionarea familiei pacientului. Descrisa acum peste o suta de ani in forma pe care o cunoastem si astazi, ea a ramas o provocare in ceea ce priveste cauzele si tratamentul. Primul pas decisiv in diminuarea simptomelor l-a constituit aparitia clorpromazinei, primul tratament incontestabil eficace mai ales , cum s-a dovedit in timp, in abordarea simptomelor pozitive. Mai multe studii recente, CATIE (Lieberman, 2005; McEnvoy, 2006), CUtLASS 1 (Jones, 2006) sau studiul Administratiei Veteranilor din SUA (Rosenheck, 2003) par sa sugereze ca progresele nu au fost pe masura asteptarilor si ca aparitia noilor neuroleptice marcheaza mai ales distanta care ramane de parcurs pana la gasirea unui tratament optim. In aceste conditii devine evidenta necesitatea folosirii tuturor resurselor de care dispunem, asociind tratamentului medicamentos interventii cum sunt reabilitarea psiho-sociala, psiho-educatia pentru pacienti si pentru familii, remedierea cognitiva, psihoterapiile comportmanetale si cognitive, mindfullness. O solutie similara se desprinde din sinteza publicata de Grupul de experti europeni privind tratamentul contemporan al schizofreniei (Altamura, 2000).

Grupul de lucru asupra schizofreniei de la Baltiomre care publica periodic o trecere in revista a tuturor evolutiilor terapeutice din domeniu (PORT) recomanda in ultima editie ca ”persoanelor cu schizofrenie care prezinta simptome psihotice persistente in ciuda unei farmacoterapii adecvate sa li se ofere si sedinte de terapie comportamnetal-cognitiva” (Dixon, 2010). Capacitatea de a oferi terapii cognitive pacientilor cu schizofrenie a devenit unul dintre criteriile dupa care se evalueaza standardul de calitate al unitatilor psihiatrice din Marea Britanie (NICE, 2009). Pentru cititorul neavizat, aceste pu­blicatii oficiale par sa sugereze ideea noutatii psihoterapiilor comportamentale si cognitive in domeniu. In realitate, primele publicatii dateaza de jumatate de veac. Astfel in 1952, Beckpublica un prim studiu de caz (moda anilor in ceea ce priveste cercetarea in psihoterapie) de schizofrenie paranoida, ale carui idei delirante de urmarire cronice erau abordate si partial diminuate folosind o tehnica a carei descriere ne per­mite sa identificam ingredientele care mai tarziu vor fi teoretizate ca specifice pentru terapia cognitiva (Beck, 1952). In paralel, apar primele aplicatii ale conditionarii skineriene si in anii ’60 cele legate de antrenamentul abilitatilor sociale.

Rezumând, se poate spune ca, in ultimii 50 de ani, insotind tratamentul medicamentos (niciodata ca inlocuitor!) s-au dezvoltat terapii comportamentale: propriu-zise si de antrenament al abilitatilor sociale si cognitive. De-a lungul timpului ele au evoluat, elemente active au trecut granitele si se regasesc in metode cu o baza teoretica diferita, astfel incat modul in care le vom descrie este mai degraba istoric si didactic. Dacaa impartirea pe care o propunem este partial improprie si metodele descrise nu sunt atat de pure cum s-ar putea crede la o prima lectura, credem ca are avantajul de a permite intelegerea modului in care au evoluat teoriile subiacente, transegresarile ulterioare fiind rezultatul, pe de o parte, al creativitatii autorilor, iar pe de alta parte, al adecvarii cat mai flexibile la nevoile pacientului, cu alte cuvinte al fortei integrative a modelului comportamental-cognitiv.

 

Remedierea cognitiva

De la aparitia clorpromazinei studiile in marea lor majoritate s-au concentrat pe studiul eficacitatii neurolepticelor in reducerea simptomelor pozitive, iar mai recent asupra simptomelor negative. Analizarea acestora domina discursul psihiatriei biologice cu o asemenea forta incat prezenta simptomelor cognitive a fost aproape complet estompata. In modelul pe care l-a propus Kraepelin, deteriorarea intelectuala constituia un sindrom fundamental. De acord asupra importantei lor, parintii fondatori apreciaza diferit evolutia lor in timp: ducand la deterioare dupa Kraepelin, ramanand stabile dupa Bleuler. Ramane neclar in ce masura afectarea functiilor cognitive este globala sau specifica si daca toti pacientii prezinta aceleasi alterari sau ele variaza in functie de individ. O intrebare care isi cauta inca raspunsul este care dintre deficitele neurocognitive determina consecinte majore in viata bolnavilor.

O meta-analiza a studiilor privind relatia dintre simptomele clinice, disfunctiile neurocognitive si evolutia functionarii comunitare (abilitati pentru a trai independent, statut vocational, calitatea vietii) sugereaza ca cele mai influente in achizitia abilitatilor sociale ar fi memoria verbala si vigilenta, ceea ce ar putea sugera un impact deosebit in functionalitatea cotidiana (Green, 1996). Totodata, capacitatea de a mentine sau de a obtine un loc de munca nu depinde de prezenta simptomelor, ci de gravitatea tulburarilor cognitive.

Un studiu care a evaluat relatia dintre cognitie, simptome si sansa de a avea un loc de munca, a inclus 243 de subiecti cu schizofrenie, dintre care 39 lucrau si 206 erau someri de cel putin un an (Meltzer, 1999).Analiza datelor a aratat ca pacientii care reuseau sa mentina un loc de munca aveau rezultate superioare in ceea ce priveste functiile executive, memoria de lucru si vigilenta.

In masura in care aceste sugestii se confirma, ar parea necesar ca inainte de a plasa un pacient intr-un program comunitar, pentru a creste sansa unei integrari de calitate, sa i se propuna acestuia o interventie de remediere cognitiva. Inainte insa de a putea concepe un program terapeutic eficent, ar trebui rezolvata problema evaluarii cognitive. Pentru moment, insa, exista numeroase controverse si, in ciuda eforturilor diverselor echipe, nu s-a realizat un consens asupra unei baterii de instrumente care sa constituie un standard similar cu PANSS, de exemplu, pentru evaluarea simptomelor.

Daca multe dintre interventiile destinate pacien­tilor cu schizofrenie raman fara efect, se poate presu­pune ca aceasta se datoreaza alterarii functiilor cogni­tive, in primul rand atentionale si mnezice. Recent, interesul pentru aceste interventii a revenit in actualitate, pe masura ce s-a incercat adaptarea unor tehnici de reabilitare cognitiva, dezvoltate initial pentru pacienti cu traumatisme cranio-cerebrale sau accidente vasculare cerebrale. S-a pornit de la observatia ca in urma unei leziuni, in ciuda unei corespondente intre aria cerebrala afectata si o functie specifica, nu se inregis­treaza intotdeauna o disparitie completa a functiei respective si alte zone suplinesc cu mai mult sau mai putin succes rolul ariei compromise. Aceste interventii par cu atat mai potrivite pentru deficitul cognitiv din schizofrenie, cu cat disfunctiilor cognitive li se atribuie un rol etiologic important in numeroase modele contemporane ale acestei psihoze. Multe dintre studii au inclus un numar limitat de ca­zuri, altele, promitatoare, nu au putut fi replicate. De exemplu, datele din studiul princeps al lui Meichenbaum nu au fost regasite in studii ulterioare, pentru a fi reconfimate de Bentall la sfârsitul anilor ’80 si apoi, din nou contestate. Facand o analiza a stu­diilor publicate, Storzbach (1997)consi­dera ca reabilitarea cognitiva este posibila atunci cand sunt folosite proceduri care incorporeaza intarirea pozi­tiva si practica repetata, dar ca nu exista dovezi clare privind generalizarea sau ameliorarea functionala. Modelul utilzat in aceste studii este cel al capacitatii limitate de procesare a informatiilor, care implica folosirea flexibila a resurselor in functie de context, antrenament si motivatie. La pacientii cu schizofrenie resursele sunt si mai limitate, probabil din cauza unei alocari ineficiente a resurselor, a unei modulari deficitare a stimularii si a unei automatizari defectuoase a noului. In plus este posibil ca reabilitarea cognitiva sub forma sub care este propusa in prezent sa nu poata con­stitui un obiectiv suficient de motivant pentru ca bene­ficiarul sa accepte sa parcurga programul propus. Din aceasta cauza, majoritatea programelor terapeutice con­cepute din aceasta perspectiva asociaza tehnici de reabilitare cu atrenamentul abilitatilor sociale.

Primul program care a inclus si abordarea functiilor cognitive a fost Terapia psihologica inte­grata (TPI) (Brenner, 1992).Acestapresupune parcurgerea a cinci sub-programe structurate ierarhic, in care etapele initiale au ca scop remedierea deficitelor cognitive bazale, etapele medii modeleaza raspunsurile verbale si sociale, iar interventiile finale formeaza pacientul in rezolvarea problemelor si insusirea de comportamente interpersonale complexe. Pacientii parcurg programul de diferentiere cognitiva, perceptie sociala, comunicare verbala, competenta sociala si rezolvarea problemelor interpersonale intr-o perioada de trei luni. Rezumand si sintetizand numeroase observatii, Brenner elaboreaza un model conform caruia deficitul functiilor cognitive elementare altereaza functiile cognitive complexe intr-un cerc vicios, care se auto-intretine si genereaza deficite cognitive. Aceste deficite cognitive, la randul lor, impiedica dezvoltarea unor capacitati de a realiza performante, ceea ce, sub actiunea stresorilor, mentin persoana afectata intr-o stare de activare crescuta, limitand si mai mult abilitatile sale cognitive. TPI este conceput ca un continuum reunind doua dimensiuni fundamentale: functiile cognitive si compe­tenta sociala. Programul evolueaza gradat de la etapa initiala foarte structurata, in care spontaneitatea pacien­tului nu este incurajata, catre etapa finala, in care inter­actiunea este stimulata. Componenta cognitiva a programului dezvoltata in primele trei module reprezinta un compromis intre o abordare de laborator si modul in care se lucreaza cu pacientii in practica de zi cu zi. Compromisul are scopul sa faciliteze aderenta pacientilor evitand exercitii excesiv de demobilizante prin repetitivitatea lor. Rezultatele nu au fost confir­mate pana in prezent si de alte echipe in afara celor conduse de autori. Acestia au considerat ca programul lor imbunatateste semnificativ performantele cognitive ale pacien­tilor, insa „putine date demonstreaza generalizarea acestor ameliorari” (Brenner, 1992).Pe de alta parte, ameliorarea simptomatologica este semnificativa, dar complexitatea programului face imposibila identifi­carea ingredientelor active. O incercare de replicare in SUA sugereaza ca procedurile care influenteaza functiile cognitive faciliteaza ameliorarea competentelor sociale (Spaulding, 1999).

Confruntat cu probleme de generalizare a abili­tatilor sociale dobandite terapeutic, Liberman a creat module de focalizare atentionala pentru pacientii cro­nici cu deficit cognitiv sever. Metoda implica o analiza a functionarii de baza si apoi, un antrenament atentional calibrat individual, folosind sarcini minime, clare si pentru care repetitia este un factor esential. Fara sa fie convins de posibilitatea unei recuperari prin reabilitare specifica, Bellack abordeaza acelasi deficit, eludandu-1 (el afirma ca reabilitarea cognitiva ar fi pentru moment prematura stiintific). Considerand ca scopul realist il constituie dobandirea abilitatilor sociale, el sugereaza ca invatarea sa se faca intr-un context sarac in stimuli, defavorabil distragerii atentiei, dupa care, o data ce pacientul a deprins comportamentul prin supra-invatare, il poate generaliza si practica „in real life” intre doua sedinte, eventual mai multe, daca deficitul este major. Pentru modulul de reabilitare atentionala descris de Liberman, nu exista studii de eficacitate independente.

Wykes considera ca impactul maxim pentru ameliorarea integrarii subiectului cu schizofrenie l-ar avea un program de remediere cognitiva centrat pe functiile executive si procesele metacognitive (Wykes, 1999, 2004). Rezultatele obtinute folosind un astfel de program sugereaza ameliorarea functiilor cognitive, cesterea motivatiei, inbunatatirea increderii in propria persoana si sporirea achizitionarii de noi abilitati.

Atat antipsihoticele cat si medicatia antiparkinsoniana interfera cu functiile cognitive ale pacientu­lui. Cateva studii recente par sa sugereze ca noua gene­ratie de neuroleptice are efecte mai putin marcate sau chiar amelioreaza anumite functii, dar rezultatele sunt prea putine pentru a putea trage o concluzie.

Necesitatea reabilitarii cognitive ramane contro­versata si lipsa unor rezultate convingatoare intarzie introducerea lor de rutina in interventiile curente. O cale promitatoare o constituie dezvoltarea de programe de reabilitare pe computer, care permit o adaptare ideala la deficitul si nevoile beneficiarului, la ritmul in care acesta poate sa progreseze si care, prin componenta lor ludica ar putea fi atragatoare si pentru pacientii cu simptome negative.

 

Bibliografie

  • Altamura A.C., Bobes J., Cunningham Owens D., Gerlach J., Hellewel J.S.E.. Kasper S., Naber D., Terrier N., van Os J. (december 2000) Schizophrenia: Diagnosis and continuing treatment. Principles of practice from the European Expert Panel of the Contemporary Treatment of Schizophrenia. Int. J. Psy. Clin. Practice, 4, suppl.l, 1-12.
  • Beck A.T. (1952) Successful outpatient psychotherapy of a chronic schizophrenic with a delusion based on borrowed guilt. Psychiatry, 15:305-312.
  • Brenner H.D. Hodel B., Genner R., Roder V, Corrigan P.W (1992). Biological and cognitive vulnerability factors în schizophrenia: implications for treatment. B. J. Psychiatry, 161(suppl. 18): 154-163.
  • Dixon, LB, Dickerson, F, Bellack, AS, Benett, M, Dickinson, D, Goldberg, RW, Lehman, A, Tenhula, WN, Calmes, C, Pasillas, RM, Peer, J, Kreyenbuhl, J (2010) The 2009 Schizophrenia PORT psychosocial treatment recommendations and summary statement. Schiz Bull, 36, 48-70
  • Green M.F. (1996). What are the functional consequences of neurocognitive deficita in schizophrenia? Am J Psychiatry, 153, 321-330.
  • Jones PB, Barnes TRE, Davies L, Dunn G, Lloyd H, Hayhurst KP, Murray RM, Markwick A, Lewis SW (2006). Randomized controlled trial of the effect on quality of life of second- vs first-generation antipsychotic drugs in schizophrenia: Cost Utility of the Latest Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study (CUtLASS 1). Arch Gen Psychiatry, 63, 1079-1087.
  • Lieberman JA, Stroup S, McEnvoy J, Swartz MS, Rosenheck RA, Perkins DO, Keefe RS, Davis SM, Davis CE, Lebowitz BD, Severe J, Hsiao JK. Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE) Investigators. (2005) Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia. N Engl J Med. 353, 600 – 610.
  • McEnvoy JP, Lieberman JA, Stroup TS, Davis SM, Meltzer Y, Rosenheck RA, Swartz MS, Perkins DO, Keefe RS, Davis CE, Severe J, Hsiao JK. (2006). Effectiveness of cozapine vs olanzapine, quetiapine, and risperidone in patients with chronic schizophrenia who did not respond to prior antipsychotic treatment. Am J Psychiatry, 163, 600 – 610.
  • Meltzer H.Y., McGurk S.R. (1999). The effects of clozapine, risperidone and olanzapine on cognitive functioning in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 25, 233-255.
  • Nice clinical guideline ( 2009) Schizophrenia. Core interventions in the treatment and management of schizophrenia in adults in primary and secondary care. National Institute for Health and Clinical Excellence.
  • Rosenheck R., Perlick D, Bingham S, Liu-Mares W, Collins J, Warren S, Leslie D, Allan E, Campbell EC, Caroff S, Corwin J, Davis L, Douyon R, Dunn L, Evans D, Frecska E, Grabowski J, Graeber D, Herz L, Kwon K, Lawson W, Mena F, Sheikh J, Smelson D, Smith-Gamble V. Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group on the Cost-Effectiveness of Olanzapine. (2003) Effectiveness and cost of olanzapine and haloperidol in the treatmenet of schizophrenia. JAMA. 290, 2693-2702.
  • Spaulding W.D., Reed D., Sullivan M., Richardson C., Weiler M. (1999). Effects of cognitive treatment in psychiatric rehabilitation. Schizophrenia Bulletin, 25, 657-676.
  • Storzbach D.M., Corrigan P.W. (1997) Cognitive rehabilita-tion for schizophrenia, în Cognitive rehabilitation for neuropsychi-atric disorders, ed. Corrigan. P.W., Yudovsky, S.C. APP. Washington, DC.