INTERVENTII COMPORTAMENTALE SI COGNITIVE IN SCHIZOFRENIE (III)

INTERVENTII COMPORTAMENTALE SI COGNITIVE IN SCHIZOFRENIE

Dr. Radu Teodorescu

Partea III

TERAPII COGNITIVE

Terapii cognitive de tip Beck

Avand in vedere modelul si scopul terapiei cogni­tive, pare ciudat ca, dupa o prima publicatie in 1952 nici Beck si nici colaboratorii sai nu au mai acordat atentie tulburarilor psihotice, incat, parafrazandu-1 pe Bellack putem spune ca multa vreme schizofrenia a fost „cognitive therapy’s forgotten child”. Primele publi­catii vor aparea relativ tarziu, la sfarsitul anilor ’80. Dar atat programul lui Brenner, care pune accentul pe reabi­litarea cognitiva, cat si cel teoretic extrem de eclectic, propus de Perris, fac dificila incadrarea lor in curentul beckian; in plus, lipsa studiilor de eficacitate ne deter­mina sa nu le includem in acesta prezentare.

Cognitivistii, fara sa neglijeze aportul comportamentalistilor, modifica accentul de la comportament si verbalizare la continutul fenomenelor psihotice, schimbare de para­digma care nu este straina de evolutiile cercetarii in domeniul psihologiei cognitive si care permite formula­rea unor noi modele pentru schizofrenie. Toate accepta plurifactorialitatea etiologica si isi insusesc modelul vulnerabilitate/stress.

In absenta consensului privind un model general (ceea ce este de inteles in masura in care numerosi autori considera ca sub o eticheta comuna se ascund mai multe boli), autori ca Garety, Fowler si Kuipers (citati de Kingdon, 2000) prefera sa foloseas­ca sintagma de cadru cognitiv unificat, un concept sufi­cient de flexibil ca sa permita includerea de noi date, pe masura ce apar diverse studii si care sa faciliteze for­mularea de caz indispensabila oricarei incercari terapeutice care presupune testarea clinica a modelelor privind aparitia si mentinerea unui simptom sau altul in vederea modificarii lor.

Pornind de la teoria lui Zubin si Spring, cognitivistii, intr-un model comparabil cu cel elaborat de Clark pentru atacurile de panica, propun o formulare de caz in care identifica vulnerabilitati si factori de stres individuali si rolul lor in geneza halu­cinatiilor si a ideilor delirante.

Modelul vulnerabilitatii are numeroase avantaje:

  •  este comprehensibil (ceea ce permite o buna aderenta din partea unui laic),
  •  pot fi formulate ipoteze pe care pacientul le testeaza in viata cotidiana,
  •  evidentiaza rolul capacitatilor de a face fata si importanta achizitionarii si exersarii lor,
  •  faciliteaza restructurarea auto-evaluarilor negative, modificarea stilului atributional, cu diminuarea scorurilor de depresie si anxietate, analiza felului in care subiectul reactio­neaza, integreaza, se adapteaza la experienta psihotica, a felului in care o interpreteaza, modeleaza abordarea terapeutica.

Formularile de caz sunt diverse, dupa cum sunt influentate de ideile lui Beck sau ale lui Ellis.

Un rol deosebit fata de interventiile cognitive destinate altor patologii il are construirea si mentinerea in timp a unei relatii terapeutice (Chadwick, 1994; Tarrier, 2000),care dupa Kingdon trebuie sa stea sub semnul dreptului de a nu fi de acord („agree to disagree”), fara ca aceasta sa compromita relatia.

Un element redutabil cu care se confrunta terapeutii la inceputul interventiei il constituie „reactanta” – concept pe care Beck 1-a preluat din teoriile lui Brehm (Alford, 1994)si care descrie ceea ce psihanalistii numesc rezistenta. Nerezolvarea acestei probleme printr-o relatie securizanta poate explica numarul mare de pacienti care abandoneaza te­rapia. Ideile delirante paranoide sunt cele care favo­rizeaza o reactanta importanta, in masura in care trata­mentul poate fi perceput ca amenintand pacientul sau ca impunandu-i obiective nerealiste. Pe tot parcursul inter­ventiei, terapeutul trebuie sa accepte parerile si starile emotionale ale pacientului si sa-si construiasca aportul, pornind de la punctul de vedere ale beneficiarului. Manuirea cu indemanare a dialogului socratic sau a descoperirii ghidate permite ca pacientul sa isi for­muleze propriile opinii fara ca acestea sa para impuse din afara.

Restructurarea cognitiva se bazeaza pe iden­tificarea dovezilor pe care pacientul isi bazeaza credin­tele, ele sunt apoi evaluate pornind de la cele mai putin sustinute, astfel incat sa se evite cresterea reactantei. O parte integranta a acestei etape o reprezinta evidentierea felului in care convingerile subiectului modifica viziu­nea asupra evenimentelor si comportamentului sau.

Pasul urmator il constituie subminarea sistemului de convingeri, punand in lumina inconsecventele logice. Aceasta permite construirea unei interpretari alterna­tive, conform careia simptomul reprezinta consecinta disfunctionala a unui stresor sau explicarea irationala a unei situatii ori eveniment.

Un element fundamental il constituie testarea realitatii prin experimente comporta­mentale construite colaborativ, dar suficient de abil incat sa verifice opiniile la care beneficiarul a fost aju­tat sa adere (Chadwick, 1994)-tehnica pe care Beck o folosea deja in cazul descris in 1952. Chadwick a sub­liniat rolul simptomelor psihotice in mentinerea stimei de sine si deci, a necesitatii unei precautii constante in abordarea lor.

Toate modificarile emotionale in timpul sedintei sau in realizarea temelor intre doua vizite tre­buie examinate cu multa atentie si folosite in asa fel incat sa ajute pacientul sa realizeze felul in care confir­ma formularea de caz si deci nu numai sa diminueze inter­ferenta afectelor negative, dar si sa creasca increderea in model si aderenta la tratament.

Desigur, validarea re­zultatelor ridica numeroase probleme legate de evolutia naturala a bolii, efectul medicamentelor, instrumentele de evaluare sau momentul in care sunt folosite, dar si daca anumite idei delirante sunt mai usor de modificat decat altele sau care sunt factorii de esec sau de aban­don.

Rezultatele in­curajatoare din studiile de caz au dus la un prim studiu randomizat privind eficacitatea terapii­lor cognitive in schizofrenie (Tarrier, 1992, 1993). Interesul studiului consta in comparatia pe care o face intre doua metode comportamental-cognitive: stimularea mijloacelor de a face fata (coping strategy enhancement, CSE, creata de N. Tarrier) si tehnicile de rezolvare a problemelor. Ambele interventii au dus la o reducere semnificativa a simptomelor pozitive, fara sa le influenteze pe cele negative sau functionarea sociala. Datele finale sugereaza o usoara superioritate a CSE.

Un studiu important a fost realizat la Londra (Kuipers, 1997, Garety, 1997, Kuipers, 1998)de o echipa constituita din cativa dintre cei mai inovatori cercetatori britanici in domeniu. Au fost inclusi pacienti cu simptome pozitive persistente, comparatia facandu-se cu tratamanetul standard. Terapia a fost administrata timp de noua luni si evaluarile s-au facut la trei, sase, noua si 18 luni. Ameliorarea s-a constatat doar la grupul care a beneficiat de TCC si s-a mentinut si la noua luni de la terminarea ei.

Rezultate comparabile au fost obtinute de autorii studiului Manchester (Tarrier, 1998, 2000, 2001).

Au fost publicate studii in care au fost inclusi pacienti acuti (Drury, 1996) sau la debutul bolii (Haddock, 1998), in care terapia a fost administrata de maniera intensiva (Tarrier, 1998)sau in care terapeuti au fost psihiatri (Turkington, 2000) sau infirmieri lucrand in structuri comunitare (Turkington, 2002).

Unul dintre studiile cele mai interesante a fost publicat de Senski (Senski, 2000)in care problema comparatorului a fost solutionata introducand o tehnica creata de Kingdon (Kingdon, 2000),„befriending”, care contine elementele nespecifice comune tuturor psihoterapiilor. Un rezultat remarcabil a fost faptul ca la noua luni dupa incetarea terapiei participantii au continuat sa se amelioreze, ceea ce nu s-a intamplat in grupul control.

Se poate deduce importanta relatiei in cadrul terapiei ca si faptul ca, neinsotita de ingredientele cognitive specifice, o data terminata, nu isi poate mentine eficacitatea in timp.

SoCRATES (the Study of Cognitive Reality Alignement Therapy in Early Schizophrenia) (Lewis, 2002) a fost realizat pentru a evalua daca terapiile cognitive produc o ameliorare simptomatologica mai rapida si daca au un rol protectiv dupa un prim episod de boala. Rezultatele au aratat ca o diferenta semnificativa intre grupul TCC si grupul control apare la cinci saptamani de la inceputul interventiei. La 18 luni atat grupul TCC cat si grupul care a beneficiat de consiliere suportiva prezentau o ameliorare simptomatologica superioara fata de grupul control, dar nu s-au inregistrat diferente in ceea ce priveste recaderile si spitalizarile. Insfarsit terapiile cognitive sunt semnificativ mai eficace in abordarea halucinatiilor auditive.

Date din alte studii sugereaza ca interventiile cognitive familiale au efect asupra recaderilor si spitalizarilor, ceea ce ar face ca o abordare ideala sa cuprinda o componenta individuala pentru pacient si una destinata rudelor.

Recent Beck si colaboratorii (Grant, 2012) au publicat un studiu al carui obiectiv a fost abordarea simptomelor negative. Un progres metodologic important a fost remedierea unora dintre punctele discutabile ale incercarilor precedente: randomizare, evaluatori ”orbi” pe intreaga durata a studiului, terapeuti cu cel putin doi ani de experienta in munca cu pacienti psihotici, sedintele au for inregistrate si supervizate saptamanal, nu au existat diferente intre grupe in ceea ce priveste medicatia, dozele sau schimbarile. Grupul de paicenti care au beneficiat de terapie a prezentat o ameliorare clinica semnificativa a simptomelor pozitive (halucinatii, idei delirante, dezorganizare), a simptomelor negative (subscala avolitie-apatie a SANS) si a functionarii globale.

 

CONCLUZII

Studiile publicate ridica multiple probleme: uneori datele nu au putut fi replicate (Drury, 1996),alteori imperfectiuni meto­dologice (lipsa grupului control, lipsa unui placebo adecvat, numar mic de subiecti inclusi, lipsa evaluarii in timp, imposibilitatea mentinerii evaluatorilor orbi fata de grupul caruia ii apartin pacientii etc.) au pus sub semnul intrebarii validitatea rezultatelor (Svensson, 1999, McKenna, 2003).Nu a fost investigat suficient, pana in prezent, in ce masura deficitul cognitiv explica lipsa de rezultate evocata de unii cercetatori (Bowie, 2012).

Gravitatea afectarii functiilor intelectuale poate explica diferentele care se observa intre diverse grupe de pacienti, care aparent nu prezinta deosebiri semnificative demografic sau din punct de vedere al simptomelor pozitive si negative.

De asemenea nu avem date suficiente despre motivele pentru care pacientii abandoneaza terapia pe parcursul desfasurarii ei si deci inainte de a fi obtinut rezultatele care i-au determinat sa o inceapa. Unii pacienti percep TCC ca prea indepartate de problemele lor cotidiene sau de impedimentele in obtinerea unui angajament remunerat.

In sfarsit, o problema fundamentala ramane scopul principal al TCC. Pentru unii practicieni care isi insusesc modelul farmacologic ar fi reducerea simptomelor, pentru altii rolul TCC este mai degraba sa ajute pacientul sa faca fata simptomelor.

Lipsa unui model unic asupra schizofreniei a generat peste 15 programe distincte care se revendica de la cognitivism. Desi au elemente comune, rezultatele comparabile nu permit discriminarea ingredientelor active (Teodorescu, 2012).

Experienta management-ului de caz evidentiaza rolul relatiei terapeutice, care, cu exceptia unor studii realizate de Paul Chadwick (Chadwick, 2004), nu a fost suficient investigata. Este posibil ca aceasta, reunind toleranta, empatia si dialogul socratic, sa joace un rol important in succesul TCC.

Aceste probleme nu impiedeca progresul: fie adaugand noi ingrediente ca mindfulness (Chadwick, 2009), fie investigand legatura dintre trauma si psihoza (Kingdon, 2012, comunicare personala) fie testand noi modele – ca cel metacognitiv (Morrison, 2011).

In ultimele decenii, interventiile comportamental-cognitive au cunoscut o evolutie spectaculoasa, iar succesul in tulburarile anxioase si depresive a dus la folosirea lor si in psihoze. In ciuda rezultatelor incurajatoare, sunt necesare studii care sa foloseasca metodologia consacrata in cercetarea farmacologica si care sa permita identificarea componentelor specifice care contribuie la ameliorarea pacientilor.

 Bibliografie

  1. Alford B.A., Beck A.T. (1994) Cognitive therapy of delusion-al beliefs. Behav. Res. Ther. 32, 3, 369-380.
  2. Bowie, CR, McGurk, SR, Mausbach, B, Patterson, TL, Harvey, PD (2012)  Combined cognitive remediation and functional skills training for schizophrenia: Effects on cognition, functional competence, and real-world behavior. Am J Psychiatry, 187, 256-265
  3. Chadwick P.D.J., Lowe C.F. (1994) A cognitive approach to measuring and modifying delusions. Behav. Res. Ther., 32(3): 355-367.
  4.  Chadwick P.D.J. (2004) Cognitive therapy for patients with schizo­phrenia. Conferinta TREPTE, Bucuresti.
  5. Chadwick, P, Hughes, S, Russel, D, Russel, I, Dagnon, D (2009) Mindfulness groups for distressing voices and paranoia; a replication and randomized feasibility trial. Behav Cogn Psychother, 37, 403-412
  6. Drury V., Birchwood M, Cochrane R. (1996) Cognitive therapy and recovery from acute psychosis. Br. J. Psychiatry, 169: 593-601.
  7.  Garety P., Fowler D., Kuipers E., Freeman D., Dunn G., Bebbington P., Hadley C., Jones S. (1997) London-East Anglia randomised controlled trial of cognitive-behavioral therapy for psy­chosis. II. Predictors of outcome. Br. J. Psychiatry, 171:420-426.
  8. Grant, PM, Huh, GA, Perivoliotis, D, Stolar, NM, Beck, AT (2012) Randomized trial to evaluate the efficacy of cognitive therapy for low  functioning patients with schizophrenia. Arch Gen Psychiatry, 69, 121-127
  9.  Haddock G., Morrison A.P, Hopkins R., Lewis S., Tarrier N. (1998) Br J Psychiatry, 172 (suppl. 33), 101-106.
  10.  Kingdon D. (2000) Cognitive therapy for patients with schizo­phrenia. Conferinta NEC, Bucuresti.
  11.  Kuipers E., Fowler D., Garety P. (1998) London-East Anglia randomised controlled trial of cognitive-behavioral therapy for psy­chosis. III. Follow-up and economic evaluation at 18 months. Br. J. Psychiatry, 173:61-68.
  12.  Kuipers E., Garety P., Fowler D., Dunn G., Bebbington P., Freeman D., Hadley C. (1997) London-East Anglia randomised controlled trial of cognitive-behavioral therapy for psy­chosis. I. Effects of reatment phase. Br. J. Psychiatry, 171:319-327.
  13.  McKenna P. (2003). Is cognitive-bahavioural therapy a worthwhile treatment for psychosis? Br J Psychiatry, 182, 477-479.
  14. Morrison, AP, French, P, Stewart, SLK, Birchwood, M, Fowler, D, Gumley, AI, Jones, PB, Bentall, RP, Lewis, SW, Murray, GK, Patterson, P, Brunet, K, Conroy, J, Parker, S, Reilly, T, Byrne, R, Davis, LM, Dunn, G (2012) Early detection and intervention evaluation for people at risk of psychosis: multisite randomized controlled trial. BMJ, 344:e2233
  15. Sensky T., Turkington D., Kingdon D., Scott J.L., Scott J., Siddle R., O’Carroll M., Barnes T.R.E. (2000) A randomized controlled trial of cognitive-behavioral therapy for persistent symptoms in schizophrenia resistant to medication. Br J Psychiatry, 57, 165-172.
  16.   Tarrier N., Beckett R., Harwood S., Baker A., Yusupoff L., Ugarteburu I. (1993) A trial of two cognitive-behavioural methods of treating drug-resistent residual psychotic symptoms in schizophrenic patients: I. Outcome. British Journal of Psychiatry, 162, 523-532.
  17.  Tarrier N., Sharpe L., Beckett R., Harwood S., Baker A., Yusupoff L. (1993) A trial of two cognitive-behavioural methods of treating drug-resistent residual psychotic symptoms in schizophrenic patients: II. Treatment-specific changes in coping and prolem-solving skills. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 136, 5-10.
  18.  Tarrier N., Yusupoff L., Kinney C., McCarthy E., Gledhill A., Haddock G., Morris J. (1998) Randomised controlled trial of intensive cognitive behaviour therapy for patients with chronic schizophrenia. BMJ, 317, 303-307.
  19.  Tarrier N., Bobes J. (december 2000) The importance of psy-chosocial interventions and patient involvemem in the treatment of schizophrenia. Int. J. Psy. Clin. Practice, 4(suppl. 1): 35-52.
  20.  Teodorescu R. (2012) Cogntive behavioral therapy and Aaron Beck. J of Nervous and Mental Disease. 200, 10, 840-842.
  21.  Turkington D., Kingdon D. (2000). Cognitive-behavioural techniques for general psychiatrists in the management of patients with psychosis. 177, 101-106.
  22.  Turkington D., Kingdon D., Turner T. (2002). Efectiveness of a brief ognitive-behavioural therapy interventio in the treatment of schizophrenia. 180, 523-527.