INTERVENTII COMPORTAMENTALE SI COGNITIVE IN SCHIZOFRENIE (II)

INTERVENTII COMPORTAMENTALE SI COGNITIVE IN SCHIZOFRENIE

Dr. Radu Teodorescu

Partea II

TERAPII COMPORTAMENTALE

Interventii comportamentale

Primele aplicatii ale terapiilor comportamentale sunt legate de principiul conditionarii operante, con­form caruia incidenta unui comportament, in sensul cel mai larg al acestui concept, este influentata de efectele sale.

Intr-o epoca in care clinicienii considerau abor­darea ideilor delirante ca fiind contraindicata, comportamentalistii au incercat sa gaseasca solutii pentru simptomele secundare celor psihotice, pentru modi­ficarile comportamentale care compromiteau contactul social al pacientilor. Cele dintai succese ale tehnicilor de intarire si-au gasit aplicatii in spitalele pentru cronici, in care agresivitatea, lipsa de motivare, apatia, dezin­teresul pentru igiena personala creau probleme greu de rezolvat. Primii care remarcau rolul intaritorilor primari dar si secundari, sociali, in aceste situatii, au fost Aylon si Azrin care imagineaza metoda economiei pe jetoane (Aylon, 1965).Pornind de la aceasta descoperire, au fost construite numeroase interventii, a caror eficacitate a fost evidentiata pentru situatii particulare, ca spitali­zarile de lunga durata. Numeroase studii demonstreaza ameliorarea comportamentelor pro-sociale si mentine­rea acestora la evaluari la 18 luni. Critica interventiilor operante priveste lipsa generalizarii lor in conditiile vietii cotidiene, o observatie pertinenta in anii in care dezinstitutionalizarea modifica radical peisajul ingriji­rilor pacientilor psihotici. Intarirea pozitiva continua sa fie folosita in programe de reabilitare cog­nitiva.

Pornind de la observatii legate de comportamentul disonant al pacientilor cu schizofrenie in context social, terapeutii au inceput sa asocieze module destinate dobandirii unor comportamente de baza ca gestica, po­zitia corpului, contactul vizual, volumul vocal, etc. care mai tarziu vor deveni elemente componente ale pro­gramelor mai complexe de antrenament al abilitatilor sociale si care, utilizand sugestii din alte zone teoretice, vor capata o amploare care justifica tratarea lor separata. In sfarsit, mentionam abordarile bazate pe modelul rezolvarii problemelor, descris de D’Zurilla si Goldfried (D’Zurilla, 1971).

Interventiile consecu­tive si-au propus sa sporeasca generalizarea achizitiilor sociale ale pacientului cu schizofrenie, imbunatatindu-i capacitatile de identificare si solutionare a problemelor recurente cu care subiectul este confruntat.

Traditional, metoda presupune mai multe etape:

  • identificarea pro­blemei,
  • definirea si formularea ei,
  • specificarea scopu­rilor,
  • generarea mai multor solutii alternative,
  • compara­rea consecintelor,
  • alegerea solutiei optime,
  • testarea solutiei optime,
  • evaluarea succesului,
  • modelarea si inscrierea in reper­toriul comportamental, atat a solutiei punctuale cat mai ales a modelului.

Programul imaginat de D’Zurilla si Goldfried include:

  • instruirea didactica a beneficiarului,
  • insusirea prin joc de rol, exercitiu, feed-back, repetitie si „tema pe acasa”.

Pe masura ce au aparut primele studii consacrate acestei tehnici, a devenit evident ca, in anumite situatii, raspunsurile emotionale pot interfera cu succesul ei. Pentru a solutiona aceasta problema, au­torii au propus tehnici de restructurare cognitiva, rela­xare sau auto-instructionale.

Ulterior, modelul rezolvarii problemelor a fost inclus in programele de antrena­ment al abilitatilor sociale elaborate de Liberman(1989)ca si in cele cognitive (Tarrier, 2000).

Pornind de la aceeasi analiza, dar implicand o rup­tura paradigmatica pusa sub semnul intrebarii de unii autori (dupa St. Lawrence,1989),sunt doar o varianta de rezolvare a pro­blemelor), interventiile auto-instructionale (Meichenbaum si Cameron, 1973)vor fi preluate in programele de reabilitare cognitiva (Storzbach, 1997)si in cele cognitive (Kingdon, 2000).Autorii incearca sa inves­tigheze problema generalizarii, dupa aplicarea unei interventii de conditionare operanta in vitro. Numai ca solutia pe care o propun, cea a „discursului sanatos”, implica o serie de elemente pe care astazi le-am numi cognitive: limbaj, atentie, gandire.

Meichenbaum des­crie trei faze ale antrenamentului auto-instructional:

  • prima implica analiza functionala, strangerea datelor relevante pentru o conceptualizare corecta a problemei
  • faza a doua permite alcatuirea planului terapeutic, a carui logica este dezbatuta in cadrul sedintei si ajuta pacientul sa dobandeasca abilitatile necesare abordarii problemelor cu care este confruntat
  • daca primele etape sunt dedicate pregatirii schimbarii, ultima este destinata realizarii ei prin insusirea unui set de auto-instructii folosind tehnici variate.

Este semnificativ ca Meichenbaum si Cameron isi elaboreaza procedura in contextul interesului pentru modelul procesarii atentionale limitate, lansat de Broadbent, si al primelor modele neuronale ale schizo­freniei, dar modesti si realisti (si tot atat de pragmatici ca psihofarmacologii) considera ca momentul este mai potrivit pentru observatie clinica si analiza functionala a comportamentelor maladaptative, in asa fel incat sa poata fi create interventii valide chiar daca mecanismul care le explica eficienta ramane sa fie elucidat ulterior.

In prezent, interventiile pur comportamentale nu mai sunt folosite in spiritul creatorilor; totusi, partial sau total, multe dintre ele se regasesc in interventiile psihosociale recente si, probabil, cele care nu au avut timpul necesar pentru o evaluare riguroasa din cauza contextului nefavorabil in care au aparut, vor beneficia de o a doua sansa. Acest lucru pare logic daca avem in vedere ca inca nu dispunem de tratamente psihosociale care sa aiba un efect cert asupra simptomelor si deci, reducerea comportamentelor maladapatative prezinta avantaje evidente.

 

Antrenamentul abilitatilor sociale

Daca metoda economiei pe jetoane urmarea sa faca pacientul sa genereze comportamente general utile, antrenamentul abilitatilor sociale isi propune ca pornind de la o analiza functionala amanuntita a defici­telor sociale ale unui subiect, sa construiasca un pro­gram individualizat, care sa palieze toate deficitele interpersonale.

Practicienii acestei metode isi gasesc baza ideologica in teoria invatarii sociale, propuse de Bandura (pornind de la observatiile lui Skinner) privind dezvoltarea naturala  si  invatarea  comportamentelor sociale. Bandura considera ca un individ are:

  • asteptari de eficacitate (efficacy expectancies) si
  • asteptari de realizare (outcome expectancies).

Primele se refera la estimarea subiectului privind capacitatea sa de a inde­plini cu succes un anumit comportament, ultimele pri­vesc felul in care subiectul evalueaza daca indeplinirea unui comportament are sau nu un rezultat specific.

Felul in care un individ isi apreciaza auto-eficacitatea poate constitui un factor determinant in a initia un com­portament si a persevera in circumstante nefavorabile. Cu alte cuvinte, un individ se poate angaja frecvent in activitati in care se simte competent si, le poate evita, indiferent de consecinte, pe cele in care considera ca nu este performant.

Asteptarile de eficacitate se formeaza folosind informatii din patru surse:

  • realizari,
  • experiente vicariante,
  • persuadare verbala si
  • perceptia activarii fi­ziologice.

In mod evident, experienta directa reprezinta sursa principala de informare. Observarea comporta­mentului unei alte persoane poate, de asemenea, influ­enta asteptarile de eficacitate, printr-un proces de com­parare sociala in care pot interveni o multitudine de fac­tori, cum ar fi similitudinile cu modelul, felul in care acesta isi indeplineste sarcina, etc. Persuadarea verbala poate juca un rol important in a diminua aprehensiunile subiectului si a facilita implementarea unui comportament tinta. Gradul de activare fiziologica semnalizeaza o vulnerabilitate care nu trebuie neglijata si poate inter­fera negativ cu indeplinirea unei sarcini.

De aici decurg mai multe tehnici dintre care cele mai utilizate sunt: modeling-ul, intarirea, fasonarea (shaping), supra-invatarea si generalizarea.

Nu exista un consens privitor la definirea conceptului de abilitati sociale. O vom retine pe cea mai larga, aceea conform careia ele reprezinta compor­tamente interpersonale acceptate normativ si/sau social (Bellack, 1997).Ele includ:

  • modul de a se imbraca si de a se comporta in prezenta altora,
  • reguli despre ce se poate spune/face in public si ceea ce nu este acceptat,
  • modul in care pot fi expimate afectele, etc.

Deteriorarea functionarii sociale constituie un aspect esential al evo­lutiei pacientilor cu schizofrenie. De multe ori, aceasta poate fi reperata inca dinaintea debutului clinic al bolii si prezenta sa premorbida constituie un factor de prog­nostic negativ. Alteori, deficitul social reprezinta consecinta unei evolutii cronice. Pacientul nu poate sta­bili si mentine relatii interpersonale satisfacatoare, nu-si poate indeplini rolurile sociale (de ex. sot, tata, coleg, etc.) si nu poate obtine recunoasterea nevoilor sale, res­pectarea drepturilor si altele.

Incapacitatea de a functio­na adecvat si izolarea sociala constituie o sursa semni­ficativa de stres pentru pacient, familie si comunitate si favorizeaza/faciliteaza aparitia decompensarilor. Stu­diile privind deficitul social in schizofrenie sunt putine si rezultatele lor controversate. Folosind tehnica jocului de rol, Mueser a gasit ca peste 50% dintre pacientii cu schizofrenie prezinta constant scoruri semnificativ mai reduse decat cele mai scazute scoruri observate la su­biectii sanatosi (Mueser, 1991), ceea ce sugereaza ca deficitele sociale, chiar daca nu sunt universale, sunt in­talnite la suficient de multi pacienti, ca sa sustina ne­voia unui tratament, lucru cu atat mai adevarat cu cat pacientii respectivi sunt cei cu o evolutie nefavorabila. Pe de alta parte, este greu de stabilit care este con­secinta deficitului abilitatilor sociale asupra integrarii sociale si deci a calitatii vietii pacientului.

Chiar daca, asa dupa cum sugereaza unele studii, dupa ameliorarea abilitatilor sociale, se inregistreaza o imbunatatire a functionarii sociale, efectul cauzal poate fi mediat de o variabila ignorata, cum ar fi memoria. In sfarsit, este neclar in ce masura deficitul functional nu este con­secinta simptomelor psihotice (halucinatii, idei deli­rante, etc.) si lipsa abilitatilor sociale doar un epifenomen (Haldford, 1995).

Cateva studii folosind modele matematice complexe par sa confirme faptul ca abil­itatile sociale au o valoare predictiva in ceea ce priveste functionarea sociala si ca aceasta asociere este indepen­denta statistic de severitatea simptomelor psihotice, concluzii care sunt incurajatoare pentru demersul com­portamental.

Antrenamentul abilitatilor sociale constituie o metoda terapeutica avand ca scop insusirea competen­telor interpersonale si este bazata pe modelul sistemic propus de McFall (Liberman, 1989).Modelul, ca si interventia, angajeaza trei sisteme: psihologic, cognitiv si motor (care include comportamentele verbale si non-verbale).

Spre deosebire de Bellack (1997),care retine doar doua, McFall descrie trei tipuri de abilitati speci­fice pentru indeplinirea corecta a unei sarcini sociale:

  • abilitati de decodare (receptarea stimulilor, perceptia si interpretarea lor),
  • abilitati de decizie (cautarea unui raspuns, alegerea acestuia, evaluarea capacitatilor si a con­secintelor alegerii) si
  • abilitati de realizare (raspuns, executie si auto-evaluare).

Cu timpul, interventiile privind abilitatile sociale au fost manualizate; primul program a fost conceput de Liberman, iar cel mai recent de Bellack. Ele s-au extins de la pacient la anturajul acestuia, intr-o incercare de a modifica unele comportamen­te cu o expresie emotionala crescuta. Aceasta contri­buie la crearea unei aliante terapeutice intre beneficiar, familie si echipa terapeutica.

In intregime sau doar elemente din aceste pro­grame au fost evaluate in numeroase studii publicate in ultimii 25 de ani. Acestea s-au concentrat asupra bene­ficiului functional exprimat prin achizitia, mentinerea si generalizarea unor competente sociale specifice si a beneficiului clinic, masurat prin scale psihopatologice, zile de spitalizare, episoade acute etc. Au fost complet neglijate patru aspecte: accesibilitatea, calitatea vietii, consecintele asupra familiei si satisfactia subiectului.

Mai multe meta-analize ofera date convingatoare pri­vind capacitatea modificarii comportamentelor pacien­tilor cu schizofrenie dupa parcurgerea programelor de grup de insusire a abilitatilor sociale. Rezultatele obtinute folosind auto-evaluari si evaluari prin joc de rol arata ca modificarea comportamentelor pare sa se mentina cel putin 18-24 de luni.

Gene­ralizarea este extrem de controversata si meta-analizele sugereaza mai multe explicatii: abilitati simple, cum ar fi contactul vizual sau calitatea vocala se generalizeaza mai usor decat comportamente complexe, situatiile incluse in programe sunt facile comparativ cu bogatia si imprevizibilitatea situatiilor reale, in sfarsit multiple improprietati metodologice, cum ar fi evaluarea in spi­tale, folosirea jocului de rol, desi se stie ca aceste pro­ceduri nu au o valoare predictiva semnificativa in vivo sau intr-un grup control adecvat.

Rezultatele sunt mai putin satisfacatoare atunci cand masoara beneficiul clinic. Daca anumite ameliorari simptomatologice, de cele mai multe ori limitate in timp, sunt inregistrate in studiile care includ instrumente pentru evaluarea aces­tora (cel mai des BPRS), majoritatea (cu o exceptie, Hogarty, 1986, citat de Hogarty, 1991) nu gasesc o reducere semnificativa a numarului de zile de spitali­zare (este adevarat, un criteriu de evaluare recent con­testat si de catre psihofarmacologi).

Unele studii evi­dentiaza o scadere a anxietatii sociale, dar nu si o ame­liorare a implicarii vocationale. In sfarsit, scalele de satis­factie subiectiva, atunci cand sunt folosite, ofera rezul­tate pozitive, care insa nu discrimineaza intre ele­mentele specifice si cele comune.

In concluzie, unele rezultate sunt incurajatoare, dar lipsesc studii cat mai valide din punct de vedere metodologic, care sa pre­cizeze care sunt abilitatile sociale cruciale, care sunt tehnicile performante si care sa includa creator obser­vatiile care se degaja din datele publicate – de exemplu daca introducerea unor sedinte recapitulative periodice nu ar ameliora mentinerea in timp si generalizarea si nu ar avea un impact pozitiv si asupra simptomatologiei.

 

Bibliografie

  • Ayllon T., Azrin N.M. (1965) The measurement and reinforcement of behavior of psychotics. J. Experim. Anal. Behav., 8: 357-383.
  • Bellack A.S., Mueser K.T., Gingerich S., Agresta J. (1997) Social skills training for schizophrenia. Guildford. New York.
  • D’Zurilla T.J., Goldfried M.R. (1971) Problem solving and behavior modification. J. Ab. Pychology, 78(1): 107-126.
  • Haldford W.K., Hayes R.L. (1995) Social skills în schizo­phrenia: assessing the relationship between social skills, psy-chopathology and community functioning. Soc. Psych. Psych. Epidemiology, 30: 14-19.
  • Hogarty G.E., Anderson CM.. Reiss D.J., Kornblith S.J., Greenwald D.P., Ulrich R.F., Carter M. (1991) The environmental-personal indicators in the course of schizophrenia(EPICS) research group. Family psychoeducation, social skills training, and mainte-nance chemotherapy în The aftercare treatment of schizophrenia. Two-year effects of a comrolled study on relapse and adjustment. Arch. Gen. Psychiatry, 48(4): 340-347.
  • Kingdon D. (2000) Cognitive therapy for patients with schizo­phrenia. Conferinţa NEC, Bucureşti.
  • Liberman P.R., DeRisi W.J., Mueser K.T. (1989) Social skills training for psychiatric patients. Pergamon, New York.
  • Meichenbaum D., Cameron R. (1973) Training schizophren-ics to talk to themselves: a means of developing attentional controls. Beh. Therapy, 4:515-534.
  • Mueser K.T., Bellack A.S., Douglas M.S., Morrison R.L. (1991) Prevalence and stability of social skill deficits în schizophre­nia. Schizophr. Res. 5: 167-176.
  •  St. Laurence J.S. (1989) Social problem-solving interventions în The treatment of schizophrenia, în A clinical guide for the treat­ment of schizophrenia, Plenum Press, New York.
  • Storzbach D.M., Corrigan P.W. (1997) Cognitive rehabilita-tion for schizophrenia, în Cognitive rehabilitation for neuropsychi-atric disorders, ed. Corrigan. P.W., Yudovsky, S.C. APP. Washington, DC.
  • Tarrier N., Bobes J. (december 2000) The importance of psy-chosocial interventions and patient involvemem în the treatment of schizophrenia. Int. J. Psy. Clin. Practice, 4(suppl. 1): 35-52.